Lettera Info

La Lettera di informazione periodica dei Nograzie viene spedita su richiesta anche a chi non è iscritto al gruppo. Per richiederla vai alla Homepage

Esce ogni 2-3 mesi e contiene le notizie più significative già pubblicate nelle news del sito, oltre alla segnalazione di libri, video, siti di particolare interesse.

La redazione della Lettera è curata da Luisella Grandori in collaborazione con i colleghi che preparano i pezzi di cui viene riportato di volta in volta il nome.

Si riportano di seguito le Lettere uscite finora a partire dalla n. 0 del mese di ottobre 2008.

Possa tu camminare delicatamente nel mondo e scoprire la sua bellezza per tutti i giorni della tua vita.

Facciamo nostri questi auguri che ci ha inviato Gianluigi Passerini, medico di famiglia di Sondrio

2. un Sunshine Act per l'Europa

Andrew Jack, giornalista del Financial Times, racconta sul British Medical Journal, la vicenda che vide coinvolta, nel 2009, l’industria farmaceutica Cephalon (ora incorporata nella Teva). La ditta invitò 13 medici a un congresso europeo, ma l'invito non si limitò alle spese di viaggio e soggiorno. Un documento interno alla ditta descrive così la serata offerta ai medici: “La cena fu fantastica … poi fino alle 3 di notte tra bar e night club. Tutti gli invitati furono entusiasti, ebbero parole di elogio per l’Effentora (fentanyl) e dichiararono che avrebbero cominciato a prescriverlo”. In seguito fu avviata un’inchiesta che portò a una reprimenda pubblica per la ditta e fornì nel contempo un esempio delle tattiche che legano industria e medici. Episodi come questo, insieme a molti altri ben più problematici a volte perseguiti penalmente, hanno portato alla creazione di codici da parte delle aziende farmaceutiche in molte parti del mondo e alla richiesta di atti legislativi per rendere trasparenti i rapporti tra industria e medici. Negli USA - in seguito alle pressioni dell’opinione pubblica - è stata approvata nel 2010 una legge (Sunshine Act) che renderà obbligatoria la dichiarazione di tutti i pagamenti fatti ai medici dall'industria, a partire dal 2013. In Europa le pressioni in tal senso sono più limitate, ma alcune nazioni si stanno muovendo (Danimarca, Olanda, Scozia e Francia). In Italia il traguardo appare lontano; manca la consapevolezza dell’urgenza e della gravità del problema. Non ci resta che augurarci di avere al più presto un Sunshine Act per l’Europa che obblighi alla trasparenza tutti i paesi dell’Unione. E’ vero che le condizioni che creano conflitti di interessi, con tutte le loro possibili conseguenze, non scompaiono dichiarandole, ma la trasparenza sarebbe un primo passo importante.

Leggi la traduzione commentata di Sergio Conti Nibali

Leggi l'extract dell'articolo di Andew Jack sul BMJ

3. informazione o pubblicità?

La revisione della Direttiva proposta dalla Commissione Europea per informare i cittadini sui farmaci da prescrizione, è poco convincente. "Rimane il rischio di pubblicità diretta al consumatore" dicono ISDB (International Society of Drug Bulletins), MiEF (Medicines in Europe Forum) e HAI (Health Action International) nel comunicato stampa del 1° dicembre scorso dove spiegano perchè la Direttiva non comporta in realtà alcun valore aggiunto, anzi è un pericolo per la salute pubblica e per la sostenibilità dei sistemi sanitari. Non risponde al bisogno dei pazienti di un informazione affidabile, indipendente e comparativa; mantiene la confusione dei ruoli (l'industria farmaceutica dovrebbe riconcentrarsi sul suo ruolo, investendo in farmaci realmente innovativi piuttosto che in atitività di marketing); potrebbe peggiorare la salute pubblica (un aumento del consumo e un uso irrazionale dei medicinali porterebbe a un aumento delle reazioni avverse e delle interazioni tra farmaci) e portare a un’ingiustificata crescita delle spese farmaceutiche con un impatto negativo sui sistemi sanitari. I firmatari del comunicato stampa si rivolgono quindi a tutti i Ministri della Salute dell'Unione Europea perche' continuino a rifiutare di prendere in considerazione questa proposta legislativa. I Nograzie condividono le valutazioni di ISDB, MiEF e HAI e si augurano che anche il Ministro della salute italiano prenda posizione in tal senso.

il comunicato stampa di ISDB, MiEF e HAI (in italiano)

il comunicato stampa di ISDB, MiEF e HAI (in inglese)

Per approfondire si veda nel sito Pubblicità dei farmaci diretta al cittadino

4. le linee guida sono basate sulle evidenze?

Le linee guida (LG) servono a standardizzare i metodi di cura secondo le migliori e aggiornate evidenze scientifiche. Per produrle si cercano in genere esperti di quel settore, che possono però essere o essere stati consulenti dell’Industria farmaceutica, aver svolto cicli di conferenze sponsorizzate (Key Opinion Leader) o aver messo la firma su ricerche preconfezionate (guestwriting). In tutti questi casi appare evidente che i conflitti di interessi (COI, conflicts of interests) si configurano come una condizione di ‘servo di due padroni’. Proprio per questo di recente l’Institute of Medicine degli USA ha raccomandato l’esclusione di professionisti con COI dalla stesura di LG. Per valutare l'incidenza del fenomeno alcuni ricercatori di università americane hanno pubblicato sul British Medical Journal uno studio sulla prevalenza dei COI tra gli estensori di LG su diabete e dislipidemie in USA e Canada. E' risultato che più della metà avevano COI. Nelle LG sponsorizzate da organizzazioni governative vi erano in genere meno esperti con conflitti di interesse che in quelle finanziate da sponsor non governativi (16% vs 69%). L’articolo conclude rimarcando la notevole influenza dell’industria farmaceutica e auspica per il futuro una produzione di LG compilate da medici e ricercatori privi di conflitti, unica strada per migliorare la qualità. Lo studio è commentato da un editoriale che invita a un cambio di mentalità sul problema dei COI, dal momento che la legislazione da sola non ha prodotto risultati sufficienti. Bisognerebbe stigmatizzare come inaccettabili i COI considerandoli alla stregua del fumo in un luogo pubblico. Fino ad allora continueremo ad essere servi di questa industria del farmaco che modella i suoi comportamenti sull’andamento di mercato. E in Italia? Le recenti indicazioni AIFA (Agenzia italiana del farmaco) sui farmaci per le dislipidemie, evidenziano la mancanza e l’urgenza di norme sulla trasparenza e sulla gestione dei conflitti di interesse.

Leggi l'articolo di Giovanni Peronato

5. la promozione scientifica dei nuovi farmaci

"Quali sono le fonti più qualificate per avere una valutazione della qualità scientifica degli studi clinici randomizzati relativi ad uno specifico farmaco? I procedimenti giudiziari che vedono coinvolte le aziende farmaceutiche". Inizia così un articolo di Giuseppe Tibaldi su. n. 1/2011 di Dialogo sui Farmaci, che descrive come, nel corso di questi procedimenti giudiziari, si è potuto verificare in modo accurato quale sia la strategia delle aziende farmaceutiche nella creazione delle evidenze scientifiche favorevoli, necessarie per la credibilità scientifica di un loro prodotto. I due casi più significativi citati, riguardano la promozione del rofecoxib e della sertalina. I principali attori invisibili di questo scenario nascosto, sono gli autori fantasma (ghostwiters), gli autori ospiti (guestauthors) e le aziende private specializzate nella promozione scientifica di un nuovo farmaco. Inoltre le industrie farmaceutiche ottengono i risultati che vogliono anche grazie a scelte metodologiche precise nella conduzione degli studi, che apparentemente non ne inficiano la qualità scientifica e permettono di superare facilmente la possibile barriera dei Comitati Etici incaricati di valutarli. Ciò che emerge - spiega Tibaldi - è una forma di esplicita manipolazione degli studi di efficacia che prende il nome, nel suo complesso, di “ghost management” (gestione fantasma).

l'articolo di Giuseppe Tibaldi su Dialogo sui farmaci

6. filantropia sanitaria globale: come affrontare i conflitti di interesse?

L’influenza dei donatori privati sulla salute globale sta diventando sempre più profonda e in grado di determinare grandi trasformazioni. Un articolo pubblicato su PLoS Medicine lo scorso aprile ha analizzato i molteplici intrecci finanziari tra le fondazioni filantropiche coinvolte in attività per la salute - con particolare attenzione per la Fondazione Gates - e vari tipi di industrie (Coca Cola, Kraft, Monsanto, ecc. oltre a varie industrie del farmaco). Gli autori si pongono alcune domande chiave: da dove vengono i soldi? Chi decide? Chi trae vantaggi dalle decisioni prese? Ne esce un quadro poco rassicurante e il dubbio lecito di essere in presenza di conflitti di interesse con ricadute pesanti sulla salute, specialmente delle popolazioni più povere. Un tema emerso anche durante l'ultima Assemblea mondiale della sanità e sul quale la discussione rimane aperta, grazie soprattutto alle associazioni della Società Civile. Gli autori dello studio pubblicato su PLoS, riportano alcune proposte per mitigare i potenziali conflitti di interesse delle fondazioni: la separazione delle funzioni di gestione degli investimenti e del consiglio di amministrazione; la dichiarazione trasparente dei legami con aziende e degli investimenti personali e una gestione oculata dei conflitti; la necessità di un dibattito pubblico con le comunità locali oggetto di investimenti e programmi delle fondazioni. Ci auguriamo che queste proposte vengano prese in seria considerazione e che si presti la dovuta attenzione - come è stato fatto per i danni provocati dai conflitti si interesse presenti in altri ambiti - a prevenire conseguenze negative sulla salute pubblica di eventuali scelte fatte dalle fondazioni sulla base di propri interessi.

L'articolo di PLoS

Sintesi e traduzione libera di Fabio Suzzi

7. crisi del capitalismo e salute

Angelo Stefanini scrive sul Blog Saluteinternazionale.info le sue considerazioni a margine di un convegno militante tenutosi recentemente ad Ankara. "Data la mole di letteratura ormai disponibile, dice Stefanini, non c’era bisogno di partecipare a un convegno internazionale - “Crisi del capitalismo e salute” - per avere conferme che il capitalismo fa male alla salute. Ciò che invece i partecipanti hanno vissuto in tre giorni di discussioni ad Ankara, Turchia, è stata l’energia intellettuale che scaturiva dalla percezione di far parte di una lotta comune di cui ciascuno portava la propria testimonianza. Dai vari interventi è apparso chiaro il violento assalto che in questo momento storico sta subendo la sanità di tutti i paesi, stretta tra forze che tentano di trasformarla in una merce e tra quelle che premono per renderla (o mantenerla) un servizio totalmente pubblico.

il post di Angelo Stefanini su Saluteinternazionale.info

8. un'ovazione per David Sanders!

L'intervento di David Sanders alla conferenza mondiale di Rio de Janeiro sui determinanti sociali della salute, ha ricevuto un'ovazione e non solo dalle associazioni che rappresentano la società civile. "Vi è un inaccettabile divario tra ricchi e poveri - ha dichiarato Sanders - una donna su 10 nei paesi poveri muore di parto e il 35% delle morti dei bambini nel mondo è dovuto alla malnutrizione. E la malnutrizione è collegata agli accordi per il libero commercio. I paesi del Nord sovvenzionano la propria agricoltura esportando cibo nei paesi impoveriti e inondando i loro mercati". Sanders ha ricordato inoltre che l’UNICEF trasporta il Plumpy’nut (una pasta a base di arachidi) dalla Francia in Africa per trattare la malnutrizione. Determinando così una medicalizzazione del problema e spostando l’attenzione dal fatto che i paesi africani importano cibo e, nello stesso tempo, vendono i loro terreni migliori alle compagnie transnazionali. Ha poi sollevato il problema del commercio degli operatori sanitari che emigrano dal Sud al Nord del Mondo e che comportano, ad esempio, per gli USA un risparmio di 184.000 $ in costi di formazione per ogni professionista importato. Un altro modo con cui il Sud sovvenziona il Nord del mondo. E ha fatto presente la grande influenza delle Fondazioni private che sono diventate i maggiori finanziatori delle commissioni delle Nazioni Unite, mentre gli stati membri non le finanziano come dovrebbero. Ha terminato facendo presente che il People's Health Movement - di cui Sanders fa parte - ha prodotto una Dichiarazione alternativa promossa dalla società civile che contiene 10 richieste chiare, come la Tobin tax (la tassa sulle transazioni finanziarie). Perchè non l'hanno chiesta le Nazioni Unite?

traduzione in italiano dell'intervento di David Sanders

sintesi delle relazioni di David Sanders e di altri alla conferenza di Rio (in inglese)

le 10 azioni proposte dalla Dichiarazione alternativa (in italiano)

video della standing ovation a David Sanders

9. futuri medici "indignati"

Al secondo seminario sui conflitti di interesse tra medicina e industrie farmaceutiche del Segretariato italiano degli studenti di medicina (SISM), le presenze (oltre 70) erano più del doppio rispetto all’anno precedente. L’organizzazione, anche questa volta, era piacevolmente sobria. "Altro che resort a 5 stelle con sauna, beauty farm e ristoranti di lusso", scrive Ranieri Salvadorini su Repubblica.it. "Il workshop organizzato dagli studenti del SISM è ben lontano dalle location abituali della maggior parte dei "convegni di formazione" per i medici, in genere sponsorizzati dalle industrie del farmaco. Per tre giorni, a Ulignano, paesino del Senese, si è discusso in uno stanzone che fa anche da sala mensa, si è mangiato dalla gavetta ("per non offendere l'ambiente") e si è dormito al freddo su stoino e in sacco a pelo". Le parole di Bruno, uno dei partecipanti, spiegano bene i principi che ispirano questi ragazzi: "Io voglio fare il medico e lo voglio fare come lo si faceva una volta, voglio potermi prendere cura dei miei pazienti, mi piace. Anche per questo sono qui, perché per gestire il condizionamento a cui siamo sottoposti bisogna mettersi in rete, stare all'erta". Difendere l’integrità della futura professione è un impegno sentito dagli studenti di medicina in tutto il mondo, spesso in collegamento con gruppi di medici mossi dal medesimo obiettivo, come spiegano su La Stampa Gianna Milano e Ranieri Salvadorini. Dagli USA, al Canada, dall’Australia, alla Spagna, e ora anche in Italia, dove gli studenti fanno riferimento al Centro per la Salute internazionale (CSI) dell’Università di Bologna e ai Nograzie. L’obiettivo del Sism, adesso, è entrare ancora più nel vivo del problema, promuovendo specifiche azioni di pressione. Per Alice Fabbri, specializzanda del CSI, gli studenti possono diventare un motore di trasformazione per un ritorno dell’etica nella professione medica. E Cristiano Alicino, ricercatore, conclude: «Bisogna sottrarsi all’idea che i condizionamenti di Big Pharma siano ineluttabili».

L'articolo di Ranieri Salvadorini

L'articolo di Gianna Milano e Ranieri Salvadorini

10. il codice sul marketing del latte artificiale

“Se le vostre vite fossero amareggiate come è la mia vedendo giorno dopo giorno questo massacro di innocenti, derivante da un’alimentazione inadeguata, allora credo sareste d’accordo con me nel ritenere che la scorretta pubblicità degli alimenti per bambini debba essere punita come la più criminale delle forme di sedizione e che quelle morti debbano essere considerate degli omicidi” (Cicely Williams, Assemblea Mondiale della Sanità, 1939). “Chi fa pubblicità al latte artificiale che intenzionalmente mina la fiducia delle donne nell’allattamento materno, non deve essere considerato un abile imprenditore che sta facendo il suo lavoro, ma come un violatore della peggior specie dei diritti umani” (Stephen Lewis, Direttore Esecutivo Unicef, 1999). Queste due frasi - che introducono l’articolo di Sergio Conti Nibali sul n. 5 del 2011 di Quaderni acp - pronunciate a 60 anni di distanza l’una dall’altra, probabilmente possono essere considerate attuali, nonostante siano oggi molto più forti i regolamenti e le leggi che pongono limiti alla pubblicità dei sostituti del latte materno. In primo luogo il Codice Internazionale sulla Commercializzazione dei sostituti del latte materno che viene però in gran parte disatteso. Le compagnie sanno bene come arrivare alle mamme e ai bambini, agli ospedali, ai medici e alle associazioni professionali degli operatori sanitari, attraverso i più svariati tipi di promozione. “Contrastare questo “sistema” collaudato, che avvinghia a doppio filo industria e operatori sanitari e che fa del marketing un fine strumento di persuasione collettiva - conclude Conti Nibali -, è impresa ardua e spinosa. Ma la salute non è una merce e noi medici abbiamo un compito “morale” che deriva dal nostro codice deontologico di sostenere, promuovere e difendere la salute dei nostri assistiti; per questo bisogna spendersi per il rispetto del Codice Internazione sulla Commercializzazione dei sostituti del latte materno".

Leggi l'articolo di Sergio Conti Nibali su Quaderni acp

11. il codice violato 2011

Il Codice violato è la pubblicazione quadriennale di IBFAN Italia (IBFAN, International Baby Food Action Netwotk) che raccoglie le violazioni al Codice Internazione sulla Commercializzazione dei sostituti del latte materno registrate nel periodo di riferimento nel nostro paese. Riporta inoltre il riassunto dell'analoga pubblicazione internazionale "Breaking the Rules, Stretching the Rules". La versione del 2011 del Codice violato si può acquistare tramite il sito di IBFAN Italia dove è visibile l'indice.

Il codice violato 2011 cos'è, come acquistarlo

12. cellulari e tumori: tra colpi di scena e conflitti di interesse

L'associazione tra uso di cellulari e insorgenza di tumori, discussa per anni, è tornata alla ribalta lo scorso mese di giugno quando la IARC (l'Agenzia internazionale per lo studio dei tumori che fa capo all'Organizzazione mondiale della sanità) ha classificato le onde emesse dai telefonini come possibili cancerogeni (si veda l'articolo di Ernesto Burgio). La puntata di Report del 27 novembre scorso, ha ripercorso le complesse vicende che hanno preceduto la classificazione della IARC "tra colpi di scena e conflitti di interesse dei ricercatori coinvolti", si legge sul sito di Report. "L'inchiesta di Sabrina Giannini svela i retroscena della scienza finanziata, prevalentemente, dalle industrie del settore".

La puntata di Report sui cellulari

13. Un Pediatra per Amico (UPPA) libero dalla pubblicità

Dall’ottobre 2011 Un Pediatra per Amico (UPPA) - rivista per i genitori scritta e diffusa dai pediatri - ha deciso di rinunciare alla pubblicità, motivandola così: “Tutti i giornali sostengono una parte dei costi con la pubblicità che viene in abbondanza se si fa parte di un gruppo editoriale, oppure se si accetta di condizionare il contenuto agli interessi degli inserzionisti. UPPA ha scelto di essere indipendente". Ci complimentiamo con UPPA. Una scelta sicuramente apprezzata anche dai genitori, sempre più attenti alle possibili influenze degli interessi del mercato sulle informazioni che riguardano la salute dei loro figli.

la notizia sul sito di UPPA

14. la "bufala d'oro" dell'anno

La "bufala d'oro" del 2011 è stata assegnata a Diederik Stapel. Il riconoscimento - ci spiega il Maestro Sun Tzu sul blog Attentiallebufale - gli è stato conferito per la sua pratica truffaldina di ricercatore prestidigitatore: pare che abbia all’attivo decine e decine di articoli taroccati".

Leggi il post sul blog Attentiallebufale

5. i dispositivi medici in Europa - il prezzo che la salute paga all'innovazione

6. indicatori surrogati di malattia sotto inchiesta: correlazioni incerte, conseguenze fatali

9. le nuove indicazioni dell'Agenzia del farmaco allargano l’uso delle statine

10. la ricerca pubblica deve beneficiare la società, non il grande business

La 66^a assemblea delle Nazioni Unite, svoltasi a New York il 19-20 settembre, ha dedicato al tema delle malattie non trasmissibili (NCDs non communicable diseases) una riunione di alto livello. I numeri dei quattro grandi killer oggetto del summit (malattie cardiovascolari, diabete, tumori, malattie respiratorie croniche), sono noti e sono peraltro note anche le contromisure più efficaci. Perchè allora il documento finale sembra così timido? Solo buoni propositi, dichiarazioni di principio, nulla di realmente vincolante, niente obiettivi precisi e misurabili, nessuna allocazione di risorse. Che avesse ragione Margaret Chan, direttore generale dell'OMS quando disse che “la maggior parte delle minacce nei confronti della salute che contribuiscono alle NCDs vengono dalle corporazioni che sono grandi ricche e potenti, guidate da interessi commerciali, e per nulla 'amichevoli' nei confronti della salute”? Ma la domanda fondamentale è: perché i rappresentanti di questi interessi forti siedono immancabilmente ai tavoli in cui si decide riguardo alla salute pubblica? Le industrie andrebbero opportunamente coinvolte negli aspetti pratici della fase attuativa, non come membri del gruppo che sviluppa le politiche. E come mai tra i fattori di rischio non risulta l'inquinamento? Una svista troppo vistosa per poter passare inosservata. Che l'argomento sollevi interessi talmente grandi da non poter essere neanche citato? Insomma la madre di tutte le preoccupazioni degli osservatori più sensibili è che gli interessi privati finiscano per prevalere sulla decisione di interventi per la salute pubblica basati su prove di efficacia. Maledetti conflitti di interessi. Stretti tra conflitti di interesse, i cittadini come al solito risultano schiacciati, come la recente crisi economica dimostra.

In occasione del summit per le malattie croniche, più di 140 organizzazioni non governative hanno scritto alle Nazioni Unite per esprimere la loro preoccupazione e fare due richieste fondamentali: 1) che si riconosca e si faccia distinzione tra le industrie, comprese le organizzazioni no-profit coinvolte negli interessi commerciali, e le organizzazioni non governative di pubblico interesse, entrambe attualmente comprese nella definizione di “Società Civile”, senza distinzione; 2) che si sviluppi un “Codice di Condotta” che stabilisca chiare regole di base per interagire con il settore privato, gestisca i conflitti di interesse e faccia distinzione tra lo sviluppo delle politiche e un coinvolgimento appropriato nell’attuazione.

Tony Delamothe, vice-direttore del British Medical Journal (BMJ), dopo la conclusione del summit delle Nazioni Unite sulle malattie croniche, ha scritto una lettera a un ministro della salute immaginario. "Lei sa già che le malattie cardiache, polmonari, i tumori e il diabete, messe insieme uccidono metà della popolazione del suo paese", esordisce Delamothe interpellando il Ministro. "Il summit riconosce che la prevenzione è la pietra miliare delle risposte alle malattie croniche. Quindi cosa deciderà di fare per i fattori di rischio messi in luce dal summit: uso di tabacco, dieta non salutare, mancanza di attività fisica e abuso di alcol?". Con una serie di esempi inequivocabili, Dealmothe dimostra al Ministro che gli strumenti più efficaci per modificare comportamenti rischiosi e prevenire le malattie croniche oggetto del summit, sono la legislazione, i regolamenti e le tassazione. Mentre l'industria vorrebbe che le misure da prendere fossero volontarie. E conclude la lettera dicendo: "La dichiarazione del summit che anche lei ha firmato sarebbe stata molto più onerosa se le politiche e gli obiettivi concordati da paesi come il suo non fossero stati sistematicamente 'cancellati, diluiti e abbassati di livello', come hanno lamentato le associazioni per le 4 malattie in discussione. Ma non c’è niente che le impedisca di agire secondo le evidenze accumulate".

“Tra i 500 e i 2.000 cittadini francesi sono morti (e molti di piu si sono ammalati) di valvulopatia cardiaca in seguito all’assunzione tra il 1976 e il 2009 di benfluorex, un farmaco anoressizzante travestito da adiuvante glicometabolico per soggetti diabetici. La storia di come ciò sia potuto accadere è ignobile, come tutte le storie che fanno prevalere sul diritto alla salute delle persone gli interessi economici di qualcuno, in questo caso quelli dei laboratori Servier, secondo gruppo farmaceutico francese”. Questa la premessa all'articolo pubblicato sul n. 3/2011 di Dialogo sui Farmaci. Su Saluteinternazionale.info Guido Giustetto aggiunge altre notizie interessanti su "come le strategie di marketing, la promozione e la lobby, siano riuscite a tenere in commercio per più di 30 anni un farmaco (e venderne oltre 145 milioni di confezioni a più di 2 milioni di pazienti) che fin dall'inizio della sua commercializzazione presentava evidenti elementi di pericolosità per la salute". Un altro particolare singolare è la censura del sottotitolo del libro di Irène Frachon, medico francese che ha vissuto in prima persona la vicenda del benfuorex (commercializzato in Francia come Mediator) nella tenace difesa della salute dei suoi pazienti. Al libro intitolato "Mediator 150 mg. Combient de morts?" (Quanti morti?) – spiega la rivista Préscrire - è stato censurato il sottotitolo "Quanti morti?".

5. i dispositivi medici in Europa - il prezzo che la salute paga all'innovazione

Apparecchiature per aerosol e la ventilazione assistita, apparecchiature per la chirurgia e la dialisi, pacemaker e valvole cardiache, cateteri e sonde, ma anche profilattici e impianti dentali. Questi e molti altri, oltre 200.000 nella sola Europa, sono i dispositivi medici, regolamentati dalla Direttiva CEE 93/42. Questa permette, secondo John Wilkinson, direttore dell’associazione dell’industria Europea dei dispositivi medici, “il più rapido accesso alla tecnologia medica assicurando i più alti standard di sicurezza”. Ma se le condizioni sono favorevoli per l’industria, non tutti sono d’accordo che ciò sia altrettanto vero per i pazienti. Il dibattito su come garantire innovazione e sicurezza si svolge all’interno delle commissioni europee, ma una serie di articoli recentemente pubblicati sul British Medical Journal cerca di fare luce sul problema. E si impara ad esempio che per una protesi dell'anca, il ritiro dal commercio è avvenuto solo dopo anni in cui l’azienda ha negato che le protesi fossero causa di dolore e invalidità nei pazienti. A posteriori sembra che le parti metalliche rilasciate dall’usura della protesi siano la causa della reazione che distrugge i tessuti molli periarticolari. Inoltre, in alcuni pazienti, i metalli di cui la protesi è fatta – ioni cromo e cobalto – venivano rilasciati nel sangue e nel liquido cefalorachidiano dei pazienti. Questa vicenda mostra il potere delle aziende nel decidere del destino dei loro dispositivi e al contrario la debolezza delle agenzie regolatorie in Europa. E’ necessario disegnare un nuovo equilibrio per creare un ambiente regolatorio che incoraggi la progettazione e la diffusione di dispositivi medici e provveda uno standard di sicurezza tale per cui chi usa il dispositivo sia sicuro che è stato adeguatamente esaminato.

6. indicatori surrogati di malattia sotto inchiesta: correlazioni incerte, conseguenze fatali

Viviamo in un'epoca in cui la medicina é pervasa da numeri, afferma Moynhian in uno dei suoi consueti articoli sul BMJ. Sono i marcatori surrogati e misurano il livello del rischio individuale di contrarre una certa malattia. Una persona sana può essere dichiarata malata (almeno potenzialmente) se non ha i ‘numeri giusti’. Le malattie principali della nostra epoca, infarto, ictus, diabete, fratture ossee, vengono per così dire scambiate con numeri che indicano rispettivamente i livelli di colesterolo, pressione arteriosa, glicemia, densità minerale ossea. Questi numeri devono sottostare a un limite artificiosamente imposto da comitati di 'esperti', in caso contrario si diventa bisognosi di intervento farmacologico. In questo modo il significato originale di prevenzione si é gradualmente perduto, scambiando i fattori di rischio con le malattie e gli obiettivi centrati sul paziente (aumentata sopravvivenza) con quelli centrati su parametri biologici (raggiungimento di un target numerico). Esistono numerosi e tragici esempi di come perseguendo il miglioramento di un marker surrogato non si siano ottenuti i risultati attesi, in molti casi giungendo al paradosso di aumentare la mortalità. E' tempo di rivedere questo sistema che scambia le malattie con i loro marcatori surrogati. Si é arrivati a una eccessiva semplificazione della patogenesi delle malattie, anche sulla spinta di studi sponsorizzati dall'Industria del farmaco. I benefici paventati dai risultati degli studi potrebbero in realtà essere 'artefatti', letteralmente creati ad arte (dallo sponsor). E' ora di insegnare nuovamente agli studenti di medicina ad occuparsi della salute delle persone e non solo dei loro marcatori biologici, dice G. Guyatt, docente alla McMaster University e di chiederci - conclude Moynhian - se non esista un modello nuovo e più sano di medicina basato su sistemi meno costosi e pericolosi per ridurre le sofferenze umane.

Nei mesi scorsi negli USA si è discusso sulla possibilità che gli Stati regolamentino (nei fatti impediscano) la vendita, da parte delle farmacie, dei dati di prescrizione dei singoli medici all'industria farmaceutica che li utilizza per rendere più efficaci e individualizzati gli incontri dei loro rappresentanti con i medici stessi. La legge del Vermont che andava in questa direzione è stata cassata dalla Corte Suprema, che si é appellata al diritto di parola, sancito dal primo emendamento della Costituzione. Questa sentenza ha privilegiato la difesa di un mero fatto commerciale, volto a influenzare le prescrizioni dei medici, rispetto alla privacy di medico e paziente e alla tutela di un'informazione non menzognera e fuorviante. La sentenza apre peraltro inedite strade alla possibilità di deregulation su temi altamente sensibili come quelli normati dalla FDA, per esempio sulla pubblicità dell'uso off label (fuori delle indicazioni autorizzate) dei farmaci. In Italia, per fortuna e per ora, vige il divieto per le farmacie di fornire ai rappresentanti farmaceutici, definiti Informatori Scientifici del Farmaco (ISF), notizie sulle abitudini prescrittive dei medici, come stabilito dai regolamenti regionali, basati sulle linee Guida di regolamento regionale dell’informazione scientifica sul farmaco. Guido Giustetto ha scritto una sintesi dei contenuti di tre articoli pubblicati sul New England Journal of Medicine sulle limitazioni proposte negli USA e le contestazioni della Corte Suprema.

Il British Medical Journal informa che, in Francia, la più alta Corte amministrativa ha deciso il ritiro immediato di linee guida prodotte dall'Autorità Sanitaria di quel paese, per potenziali distorsioni e mancata dichiarazione dei conflitti di interesse da parte di alcuni autori. Il problema era stato sollevato da Formindep (associazione francese che promuove la formazione e l'informazione medica indipendente) che si è rivolta alla Corte dopo il rifiuto dell'Autorità di ritirare le linee guida sul diabete di tipo 2 e sulla malattia di Alzheimer. L'accusa di Formindep riguardava il fatto che i coordinatori di entrambi i gruppi di lavoro avevano conflitti di interesse “maggiori” e 4 membri del gruppo di lavoro sul diabete di tipo 2 non avevano presentato la dichiarazione pubblica sui conflitti di interesse. Contravvenendo così alla legge nazionale sui conflitti di interesse e alle regole interne della stessa Agenzia. Il presidente dell'Autorità, Jean-Luc Harrousseau, ha annunciato che tutte le linee guida prodotte dal 2005 verranno riesaminate per quanto riguarda la gestione del conflitto di interessi e, se necessario, ne verranno ritirate altre. E in Italia? Attualmente i conflitti di interesse di chi redige linee guida o raccomandazioni delle Agenzie nazionali non sono accessibili. Il Sistema Nazionale Linee Guida richiede agli esperti una dichiarazione ma non ne pubblica i risultati. E le regole per la gestione di eventuali conflitti di interesse non sono note. Un primo traguardo auspicabile sarebbe la trasparenza.

9. le nuove indicazioni dell'Agenzia del farmaco allargano l’uso delle statine

L'Agenzia italiana del farmaco (AIFA) ha rivisto di recente le indicazioni per la prescrizione degli agenti ipolipemizzanti. Le modifiche attuate comportano nei fatti un notevole allargamento della popolazione sottoposta a prevenzione primaria con statine. Un articolo di Alessandro Battaggia sul n. 4 di Dialogo sui farmaci (Dsf) analizza in dettaglio le nuove indicazioni mettendone in luce le criticità. All'articolo è correlato un editoriale di Silvio Garattini che si chiede con quali criteri e con quali evidenze siano state realizzate le valutazioni dell'AIFA A suo parere "L’AIFA non ha certo agito tenendo presente la medicina basata sull’evidenza". Dsf avverte che le numerose richieste di chiarimento pervenute all'AIFA sulle nuove indicazioni verranno sottoposte al vaglio della la Commissione tecnico-scientifica. Ci auguriamo - per la salute dei cittadini - che vengano modificate le tante criticità rilevate e che vengano rese pubbliche le dichiarazioni dei conflitti di interesse dei membri della Commissione e le regole stabilite per la loro gestione.

10. la ricerca pubblica deve beneficiare la società, non il grande business

Più di 100 organizzazioni di ricerca e della società civile (compresi i Nograzie) hanno mandato una lettera aperta alla Commissione Europea in merito alle strategie per il finanziamento della ricerca proposte per il periodo 2014-2020. Questa lettera è ora aperta alle adesioni individuali.

La notizia ha fatto in poche ore il giro del mondo. L’Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro ha inserito i cellulari, e in generale i campi elettromagnetici a radiofrequenza (wireless), nel "Gruppo 2B" che indica un possibile rischio cancerogeno sugli esseri umani. I telefoni cellulari e gli altri apparati wireless potrebbero essere, insomma, un fattore importante del notevole incremento di tumori cerebrali che si è verificato, o meglio che si sta verificando negli ultimi anni in tutto il mondo. E a dirlo non sono, questa volta, singoli scienziati (alcuni ricercatori di livello internazionale lo sostengono da anni) ma appunto la IARC, cioè la principale agenzia internazionale di ricerca sul cancro, legata all'Organizzazione Mondiale della Sanità. O meglio 31 scienziati di 14 paesi riuniti dalla IARC per una settimana, per una revisione accurata della letteratura scientifica disponibili fino ad oggi sul tema. Alla fine di questa full immersion il chairman del workshop targato IARC, Jonathan Samet, della University of Southern California, ha dichiarato che "le prove che si vanno accumulando sono ormai sufficienti a motivare l’inclusione delle radiofrequenze elettromagnetiche tra gli agenti classificati come 2B, cioè appunto come possibili cancerogeni”. Inizia così l'articolo di Ernesto Burgio sul quotidiano Terra. Si tratta di una notizia destinata a suscitare accese discussioni e polemiche - prosegue Burgio - di una notizia attesa e auspicata da molti, temuta da altri. Come tutte le notizie che riguardano i rischi per la salute nostra e dei nostri figli, legati ad un inquinamento ambientale sempre più diffuso.. e sempre più invisibile. O per meglio dire: ad una trasformazione sempre più rapida e globale della composizione chimico-fisica dell’ecosfera. Cioè dell’aria che respiriamo e in cui ci muoviamo; dell’acqua che beviamo; delle catene alimentari; degli stessi ecosistemi microbici (in primis di quelli interni al nostro organismo).

I Medici di Vienna hanno formulato 10 richieste rivolte ai media e ai politici su telefoni mobili e wi-fi. Il documento sta girando attraverso varie associazioni europee, tra le quali A.P.P.L.E. (Associazione per la Prevenzione e la Lotta all'Elettrosmog) che è impegnata da tempo in Italia in diverse azioni di informazione sul tema con particolare attenzione alle scuole.

Il movimento "Occupy Wall Street" (occupare Wall Street) sta dilagando negli USA. Un post di Mattew Anderson sul Blog di Social Medicine, informa che anche alcune associazioni mediche e i medici del Bronx, oltre a molti infermieri, stanno partecipando alle dimostrazioni di protesta pacifica negli USA contro l'attuale sistema economico-finanziario. "Cosa ha a che fare la salute con Wall Street?" si chiede Matthew Anderson. “Se l'economia non è buona, il popolo non sarà in salute!".

Nell’articolo “G8 di Genova. Il medico di Bolzaneto ha fatto carriera” pubblicato sul Fatto quotidiano del 13 luglio, si riferisce che un medico coinvolto nelle vicende di Genova 2001, è uscito dal processo solo grazie alla prescrizione e secondo la Corte d’Appello “anziché lenire la sofferenza delle vittime di altri reati, l’aggravò, agendo con particolare crudeltà su chi inerme e ferito, non era in grado di opporre alcuna difesa”. Inoltre si denuncia che non sia stato sanzionato in alcun modo, anzi premiato. Abbiamo scritto una lettera aperta al presidente della Federazione nazionale degli Ordini dei medici Amedeo Bianco, per chiedergli di fare luce sull’accaduto. Il Codice Deontologico è molto chiaro: “dovere del medico è la tutela della vita, della salute fisica e psichica dell'Uomo e il sollievo dalla sofferenza nel rispetto della libertà e della dignità della persona umana, senza distinzioni di età, di sesso, di etnia, di religione, di nazionalità, di condizione sociale, di ideologia, in tempo di pace e in tempo di guerra, quali che siano le condizioni istituzionali o sociali nelle quali opera”.

Chi stabilisce i confini tra ciò che è da considerare normale, a rischio o patologico? E come avviene questo delicato processo? Ray Moynhian, giornalista e docente universitario australiano, analizza la situazione sulle pagine del British Medical Journal (BMJ) e si chiede come sostituire le attuali commissioni di esperti pieni di conflitti di interessi, che definiscono le malattie. La nostra propensione a prevenire le malattie e la morte precoce - dice Moynhian - sta portando a ridefinire sempre più persone sane come malate e a prescrivere loro farmaci che dovranno prendere per tutta la vita per ridurre i rischi. Allagare continuamente i limiti per definire una persona malata e abbassare le soglie per il trattamento, finisce per esporre persone con problemi lievi o rischi modesti, ai danni e ai costi di trattamenti di poco o nessun beneficio. Inoltre è diventato chiaro che molti membri delle commissioni che hanno preso queste decisioni, hanno legami finanziari diretti con le ditte che traggono benefici da questa estensione. Secondo Moynhian, sta crescendo la preoccupazione che i medici stiano iper-diagnosticando milioni di persone che, fino a poco tempo fa, venivano considerate sane. Voci autorevoli si domandano se non sia venuto il tempo che la società in generale abbia un ruolo più diretto nel decidere chi realmente meriti di essere etichettato come malato e alcuni chiedono un rinnovamento importante del modo di definire le malattie. Dopo una dettagliata e preoccupante analisi, Moynhian conclude che questo rinnovamento è urgente. Non si può che concordare con lui.

Sul British Medical Journal del 9 luglio Iona Heath (presidente del Royal College dei Medici di famiglia britannici) critica il piano per le malattie croniche proposto dalla Non-Communicable Diseases Alliance, che sarà discusso il 19 e 20 settembre a New York in un summit con le Nazioni Unite. Le preoccupazioni della Heath sono principalmente due. La prima è la necessità di distinguere tra morte precoce/evitabile o meno. La NDC Alliance afferma che “le NCDs contribuiscono in larga misura alla mortalità globale”. Ma non è esattamente così. In Europa l’81,2% degli uomini e il 90,4% delle donne muoiono per una malattia cronica; in Africa solo il 24% degli uomini e il 25,8% delle donne. Quando la gente è messa in condizione di arrivare alla vecchiaia, allora si – afferma la Heath – che morirà per una malattia cronica. Gli sforzi andrebbero concentrati piuttosto sulla mortalità precoce/evitabile con un efficace e tempestivo sistema di cure. La seconda preoccupazione è il riferimento a valori pressori >140/90 mmHg o concentrazioni di colesterolo >5,2 mmol/L. Queste soglie inopportune - dichiara la Heath - hanno già prodotto una medicalizzazione senza precedenti nei paesi ricchi e hanno fatto sprecare imponenti quantità di risorse sanitarie. Sarebbe una vera tragedia se queste soglie venissero utilizzate anche nei paesi poveri. Lo stesso problema si estende ai programmi di screening tumorali. Mentre le evidenze dimostrano rischi crescenti di eccessi di diagnosi (falsi positivi), la NCDs Alliance ha pubblicato un documento per “una prevenzione su larga scala, diagnosi precoce e programmi di screening per le popolazioni a rischio per NCDs”. Come mai? Secondo la Heat l’indizio deve essere ricercato nel suo “Gruppo di Supporters”: Roche, Medtronic, Sanofi-Aventis, Novo Nordisk, Takeda, Eli Lilly, Johnson & Johnson e Pfizer; queste aziende avrebbero un enorme profitto se screening inappropriati fossero implementati in ogni parte della terra! Come non condividere le preoccupazioni di Iona Heath?

Si intitola così un libro di Peter J Whitehouse, neurologo americano considerato uno dei massimi esperti mondiali di Alzheimer. Un testo divulgativo rivolto ai pazienti e alle loro famiglie, dedicato in gran parte a promuovere un approccio meno pessimista alla malattia di Alzheimer (che secondo l'autore non è altro che l'etichetta di comodo attribuita al fenomeno molto più complesso dell'invecchiamento cerebrale) comunemente descritta come devastante, inesorabile e senza speranze solo perchè non esistono farmaci in grado di 'curarla'. C'è invece sempre spazio per prendersi cura della persona, stimolarne le abilità residue, accompagnarla con la maggior serenità possibile e arricchirsi umanamente. Ma Whitehouse sostiene anche alcune posizioni ‘estreme’. Mette in dubbio perfino la realtà biologica della malattia e biasima il continuo rilancio di aspettative nei confronti di cure miracolose che non arriveranno mai perchè - secondo lui - non esiste una specifica malattia di Alzheimer. Si tratta di un costrutto molto impreciso dal punto di vista scientifico. Parla poi di quello che definisce l'impero dell'Alzheimer, fatto di ricercatori in cerca di gloria e soprattutto di fondi, degli enormi interessi delle case farmaceutiche e anche delle associazioni; insieme sembrano più interessati ad automantenersi che a trovare soluzioni reali per i pazienti. Dice testualmente: la malattia di Alzheimer è diventata un'impresa multimiliardaria e l'etichetta di AD (alzheimer disease) è in gran parte promossa dalle case farmaceutiche e da alcuni illustri accademici. Gli uni e gli altri sfruttano da un punto di vista imprenditoriale la rappresentazione iperbolica dell'AD per focalizzare l'interesse sulla demenza, massimizzare il sostegno alla ricerca e tener in piedi l'impero clinico che è stato costruito intorno all'Alzheimer. Una visione interessante per un neurologo accademico che è stato seduto ai vertici di quelle stesse Società scientifiche che hanno contribuito a costruire il Mito dell'Alzheimer.

"Il conflitto d’interesse raggiunge in Italia vette irraggiungibili. Ma il nostro non è certo l’unico luogo sulla terra dove si manifesta. Come meravigliarsi se a volte, nel settore salute, le politiche sembrano privilegiare gli interessi di pochi più che i diritti di molti", dice Adriano Cattaneo sul blog Saluteinternazionale.info. E fa l’elenco di alcuni funzionari di alto livello di agenzie internazionali che alla fine del loro mandato sono passati armi e bagagli al servizio di multinazionali e altre imprese private. “Una pratica sempre più diffusa: questi funzionari di alto livello sono in possesso di informazioni sensibili e confidenziali che potrebbero essere molto utili al settore privato per definire nuove politiche e strategie commerciali. Non meraviglia che ci sia una corsa per accaparrarseli. La lista è sicuramente incompleta, e manca una lista nazionale”.

Un articolo di Nicoletta Dentico sul Manifesto, spiega la grave situazione in cui si trova l'Agenzia creata per difendere la salute a livello mondiale. “La questione è piombata al centro dell'arena negoziale già all'inizio dell'anno - dice la Dentico - durante una riunione del Comitato esecutivo dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (Oms), quando la direttrice Margaret Chan ha preso in contropiede i 193 stati membri annunciando il proposito di imbarcarsi in una consistente ristrutturazione dell'agenzia. La decisione ha dominato incontrastata la discussione all'annuale Assemblea Mondiale della Sanità lo scorso maggio, agitando non poco gli animi della comunità impegnata in salute pubblica e conquistandosi le prime pagine della stampa internazionale. Si tratta di un passaggio storico per l'Oms, lo snodo più critico dai tempi della sua fondazione nel 1948. L'Oms è malata, i sintomi sono numerosi e anche gravi, ed emergono dai commenti di alcuni funzionari ai più alti livelli: assenza di visione sul proprio ruolo, mancanza di coraggio e di leadership, scarsa trasparenza, un'immagine pesantemente ammaccata negli ultimi anni dai ricorrenti episodi di commistione con l'industria farmaceutica (ad esempio nella gestione della influenza A e della H1N1, e nella scelta degli esperti di un gruppo di lavoro per l'innovazione medica). L'indipendenza dell'Oms è messa in dubbio dall'interno, laddove si riconosce che - sempre più spesso - la competenza tecnica dell'organizzazione deve essere negoziata politicamente con gli interessi degli stati, con esiti talvolta disarmanti”.

Molti anni fa Archibald Cochrane, pioniere dell’epidemiologia clinica, suggeriva una gerarchia di evidenze negli interventi di sanità pubblica, evocando l’immagine di una scala a tre gradini. Il primo è rappresentato dall’efficacia di un farmaco (efficacy), il secondo esprime l’effettiva efficacia del farmaco nella popolazione generale, tenendo conto dei rischi e dei benefici (effectiveness), mentre il terzo gradino, il più ambìto, considera la sostenibilità economica dell’intervento farmacologico in rapporto alle risorse impiegate (cost effectiveness). In uno studio randomizzato controllato (RCT) il farmaco che dimostra di essere efficace lo fa in confronto ad un placebo non alla miglior terapia disponibile, lo fa in una popolazione super selezionata, seguita con attenzione degli sperimentatori, con compliance elevatissime e seguendo rigidi protocolli. Nella vita reale non succede così, i pazienti sono spesso affetti da una comorbidità che li avrebbe esclusi dagli studi, assumono il farmaco solo nel 50% dei casi, con posologia differente da quella di riferimento (molto più spesso inferiore) per una patologia non sempre identificata con chiarezza. Senza tener conto di queste premesse, molti si accontentano del primo gradino di evidenza e tra questi alcuni ‘esperti’ di farmaco-economia, più spesso vicini alle Aziende farmaceutiche: per loro ogni farmaco innovativo in base a dati forniti da uno o più RCT è già cost effective. Purtroppo i dati degli studi controllati sono da prendere con le molle e non possono essere brutalmente trasferiti sulla popolazione generale. In un articolo pubblicato sul BMJ, Teppo Järvinen e colleghi chiariscono il concetto facendo alcuni esempi illuminanti con farmaci di largo uso come le statine, gli antipertensivi e i bisfosfonati.

Ancora una volta Ray Moynihan, giornalista, scrittore, docente all'università di Newcastle Australia, torna sul tema che gli è particolarmente caro, il rapporto tra le evidenze degli studi medici e il bias da conflitto d'interessi. Rivelare i conflitti di interesse potenziali è oramai diffusa consuetudine per poter pubblicare nelle maggiori testate scientifiche, lo stesso non avviene invece per le metanalisi. Paradossalmente il livello di evidenza più elevato, quello delle metanalisi appunto, non deve sottostare a questa prassi al momento della pubblicazione. La discrepanza viene bene evidenziata da uno studio canadese apparso su JAMA nel marzo di quest'anno, che esamina 29 metanalisi pubblicate su importanti testate scientifiche e sul Cochrane Database of Systematic Reviews. Questo studio mette il dubbio la validità di molte altre metanalisi. Afferma Brett Thombs, uno degli autori, “difficile trovare un'area della ricerca medica non inquinata dai conflitti di interesse - e prosegue - c'è un grosso rischio di bias ogni volta che qualcuno testa un prodotto che egli stesso ha sviluppato”. Certo però non basta dichiarare lo sponsor e gli eventuali conflitti degli autori per cancellare automaticamente questo tipo di bias. Bisogna creare le premesse per una produzione di dati scientifici credibili attraverso una ricerca non viziata dagli interessi dell'industria. Non arriviamo a dire che tutti gli studi sponsorizzati sono incorretti, ma si è accumulata oramai una mole di evidenze tale da indurre a pensare a una forte contaminazione dei risultati. Abbiamo già assistito a un travisamento dei dati da parte dell'industria del tabacco sugli effetti nocivi del fumo, delle industrie inquinanti sui cambiamenti climatici e non è difficile sospettare che anche i colossi farmaceutici possano inquinare la scienza medica con i loro dati falsamente positivi.

All’interno del movimento della Decrescita Felice è nato il progetto Medici per la decrescita. Partendo dai principi della teoria economica della Decrescita, propongono un uso appropriato dei farmaci e puntano sulla prevenzione attraverso stili di vita "decrescenti"; si impegnano a non medicalizzare eccessivamente eventi naturali (come gravidanza, menopausa, vecchiaia, ecc.); privilegiano un approccio olistico mirato al paziente piuttosto che alla malattia e il lavoro in equipe per favorire il confronto anche interdisciplinare. Hanno particolare attenzione alla salute in rapporto all'ambiente e, anche per questo aspetto, si rifanno ai principi della Decrescita. Tra i criteri per aderire al progetto, è compresa l’adesione (opzionale) alle regole dei Nograzie. Salutiamo con gioia la nascita di questo nuovo gruppo coordinato da un giovane medico di Aosta, Jean-Louis Aillon.

Per una medicina "sobria, rispettosa e giusta", questi gli obiettivi di Slow medicine, presentata a Ferrara il 29 giugno scorso. L’idea è partita da Andrea Gardini, da sempre impegnato sul fronte della valutazione della qualità dell'assistenza sanitaria, che ha ripreso il termine (Slow medicine) coniato da alcuni medici stranieri. Giorgio Bert e Silvana Quadrino, dell’Istituto Change, sono co-fondatori dell'Associazione. La proposta si rifà ad alcuni tra gli strumenti più condivisibili messi a punto negli scorsi decenni, come la medicina basata sulle evidenze e la medicina narrativa. Sottolinea inoltre l'importanza di buone pratiche comunicative e il concetto tanto caro a molti di noi del "far meglio con meno". Per ora si tratta di una rete di idee in movimento, dicono i fondatori. Ma i lavori sono in corso. Seguiremo con interesse le future evoluzioni.

Dopo giorni di prime pagine dei quotidiani e aperture dei telegiornali, il dramma di Fukushima è stato rimosso dalla nostra attenzione. Ma la comunità scientifica indipendente ci informa che la situazione è tutt'altro che tranquillizzante.

Pare che Michael Sandel, professore di filosofia politica dell’Università di Harvard, stia infiammando i giovani di tante parti del mondo. Le sue lezioni sulla giustizia sollevano interrogativi etici su svariati temi d’attualità, intrecciando le teorie dei filosofi classici con la vita contemporanea. “Qual è la cosa giusta da fare?” chiede Sandel ai suoi studenti per ogni situazione concreta proposta alla discussione. Oltre alle sollecitazioni di Sandel, è particolarmente interessante ascoltare cosa dicono gli studenti.

E’ stata annunciata l’uscita imminente del film di Daniele Vicari “Diaz, non lavate questo sangue”, che ricostruisce gli eventi drammatici occorsi nella scuola Diaz durante il G8 di Genova 2001. “Racconto qualcosa che non avrebbe dovuto accadere – dice Vicari - e temo che possa succedere ancora, perché nessuno delle istituzioni ha avuto il coraggio non dico di chiedere scusa ma almeno di fare davvero chiarezza sui fatti”. Amnesty International ha definito quei fatti “la più grave sospensione dei diritti democratici in un paese occidentale dopo la seconda guerra mondiale”. Siamo anche noi insieme ai tanti che non vogliono dimenticare e chiedono che sia fatta luce su quanto accaduto.

1. un nuovo codice nel Regno Unito: medici e industria dovranno rivelare tutti i loro legami economici

9. anche in Europa si apre la strada alla pubblicità dei farmaci diretta al pubblico

1. nuovo codice nel Regno Unito: medici e industria dovranno rivelare tutti i loro legami economici

Dal 1° maggio 2011 i medici britannici dovranno rivelare tutti i loro legami economici con l'industria quando scrivono un articolo o parlano in pubblico, e dal prossimo anno le industrie del farmaco dovranno fornire dati sugli importi pagati ai medici consulenti. Ne da' notizia il British Medical Journal (BMJ del 9 aprile scorso. Queste norme fanno parte del codice 2011 della Association of British Pharmaceutical Industry. Tra gli importanti cambiamenti contenuti nel codice, sono previste anche regole che limitano la fornitura di sussidi promozionali ai medici e nuovi requisiti di trasparenza in materia di sostegno finanziario alle organizzazioni dei pazienti, di lavoro congiunto con il NHS (Servizio sanitario nazionale), spese di sponsorizzazione per attività formative, pagamenti per iscrizione, vitto, alloggio ai corsisti e gettoni per i relatori. Quando potremo avere un codice del genere anche in Italia?

"Potere al popolo” ha proclamato Gavin Mooney - citando un verso di John Lennon - dal podio di una conferenza sulla salute in Australia. Mooney, fino a poco tempo fa professore di economia sanitaria alla Curtin University di Perth, descrive l’ipotesi di una cittadinanza informata che spinga i sistemi sanitari a rispondere ai reali bisogni della comunità, precisando che non intende fare la rivoluzione. Inizia così un articolo di Ray Moynihan sul British Medical Journal (BMJ) che descrive gli interventi di questo e altri autorevoli relatori, tutti concordi sulla necessità di un maggiore coinvolgimento dei cittadini nelle decisioni sulla salute. Ciò che auspicano è la nascita di nuovi gruppi di cittadini non sponsorizzati dalle industrie del farmaco, ad esempio delle "giurie di cittadini" selezionati in modo casuale dalle liste elettorali. Moynhian, che si occupa di questi argomenti da più di dieci anni, ha la sensazione che ciò che manca nel dibattito sia una voce che rappresenti realmente l’interesse pubblico. I gruppi sponsorizzati sono subito pronti a lodare un nuovo farmaco o una nuova tecnologia ma molto lenti a criticare pubblicamente la loro efficacia limitata, il costo eccessivo, o un autentico pericolo. Nuovi gruppi di cittadini, ben istruiti su come le prove scientifiche possano essere usate e abusate, possono produrre un dibattito più informato, smascherare il marketing ingannevole nei media e offrire al pubblico e ai decisori una valutazione realistica e accurata dei rischi, i benefici e i costi di un ventaglio molto più ampio di strategie per la salute. “Alla gente importa”, dice Mooney. Il suo desiderio di un maggior impegno dei cittadini nel dibattito sulla salute è parte di un obiettivo più ampio di potenziamento della partecipazione democratica e della ricostruzione del senso della comunità che si è perso. “Potrai dire che è un sognatore, ma non è il solo”, conclude Moynihan parafrasando un altro verso di Lennon.

Un articolo di Gianna Milano pubblicato sul Bollettino SIFO (Società italiana farmacisti ospedalieri), illustra i percorsi accidentati dell'informazione scientifica, oggi fortemente influenzata dalle logiche del mercato. "Non passa giorno - scrive Gianna Milano - che dai mass media non venga proposta (promossa) l’ultima terapia risolutiva per questa o per quella malattia (vera o immaginata). Quel che conta, almeno a questo inducono a credere i messaggi che raggiungono i medici e, quindi i pazienti, è che “l’ultima” terapia sia la migliore. Ormai gli stessi specialisti si sono abituati a ritenere sia la più efficace, anche se non risulta essere la più documentata dal punto di vista scientifico. I pregi e i difetti per emergere hanno però bisogno di tempo e mai come in questi ultimi anni (lo dimostrano i casi clamorosi di Lipobay, Vioxx, Avandia, tutti e tre farmaci messi in commercio e poi ritirati per i gravi effetti collaterali causati) l’iter per l’approvazione dei farmaci ha subìto una discutibile accelerazione determinata dall’industria farmaceutica, in cerca di profitti rapidi, ma anche tollerata (favorita) dalle stesse agenzie regolatorie che dovrebbero vigilare sulla sicurezza dei medicinali. “Paradossalmente, nonostante uno straordinario miglioramento delle conoscenze, ci troviamo in uno stato di maggiore incertezza e di minore soddisfazione e felicità”, scrive Marco Bobbio, nel suo ultimo libro Il malato immaginato.

La società civile e l’individuo hanno attese “mitiche” di efficacia dei servizi sanitari, attese che dovrebbero essere piuttosto ricondotte alla realtà dell’evidenza. Si tratta di alfabetizzare gli individui nei confronti della salute, e questo è tanto più necessario quanto più le risorse disponibili costringeranno ad operare scelte in cui si scontreranno le attese di benessere indotte dall’esplosiva realtà della medicina del XXI secolo con le priorità dei problemi sanitari prevalenti a livello sociale. A tirare una coperta sempre più corta, da un lato vedremo schierati l’industria ed i centri di ricerca che produrranno nuove tecnologie da immettere sul mercato medico-sanitario, dall’altro avremo la politica che dovrà decidere quali innovazioni, quante, a che prezzo, ma soprattutto a scapito di quali altre prestazioni e tecnologie, potranno essere incluse nel “pacchetto universale” di prestazioni sanitarie a cui tutti avranno accesso. Non saranno scelte facili perchè implicano valutazioni etiche e dovranno essere fatte in un contesto drogato da una visione della salute e da aspettative fuori dalla realtà. Ciò che appare più urgente e indispensabile è quindi un cambiamento culturale, innanzitutto della medicina. E questo è probabilmente il vero problema.

5. il paradosso della terapia: curarne cento per salvarne uno

Un medico di famiglia scozzese, ‘scottato’ per l’abile raggiro di un venditore di polizze ha scritto al British Medical Journal (BMJ) esprimendo alcune semplici considerazioni. Anche noi medici, scrive Des Spence, manipoliamo i numeri, basti pensare che nessuno mette in dubbio i risultati che si ottengono riducendo la colesterolemia con le statine e invece... Andiamo a rileggerci con attenzione lo studio WOSCOPS, uno dei più importanti studi randomizzati controllati (RCT) sull’uso delle statine in prevenzione primaria. Si tratta di uno studio condotto in Scozia e pubblicato sul New England Journal of Medicine, che dimostra come trattando delle persone di mezza età con 40 mg al dì Pravastatina per 5 anni si ottiene una riduzione di eventi coronarici attorno al 30%. Detta così pensi di dover scendere subito in farmacia a comprare la medicina miracolosa, se è vero che potrà evitare un infarto su 3. Ricordo infatti lo scalpore che suscitò la pubblicazione e l'incremento di vendite della statina. Il nostro collega ci ha meditato su e dopo 13 anni (lo studio fu pubblicato nel 1995), analizzando come venivano presentati i risultati e le caratteristiche della popolazione studiata, è arrivato a concludere che gli stessi dati, se espressi in termini di numero di eventi evitati, sarebbero stati molto meno ottimistici: solo uno 0.7% di riduzione di rischio assoluto di morte coronarica.

Leggi l'extract dell'articolo di Des Spence sul BMJ

Leggi la traduzione e il commento di Giovanni Peronato

6. serve una pratica medica riflessiva

"Da quale posizione possiamo parlare con alcuni colleghi delle evidenze che dimostrano la nostra connivenza e collaborazione con le strategie commerciali dell’industria farmaceutica (mercificazione) o con quelle che mirano a creare una società iper-richiedente e iper-dipendente dall’assistenza sanitaria (medicalizzazione)?” Si chiede Abel Novoa, medico spagnolo, in un post segnalato dal Boletin NoGracias. Si tratta di un problema etico, di mancanza di conoscenze, oppure della perdita di un atteggiamento riflessivo? Secondo Novoa il pensiero riflessivo è la caratteristica più importante dell’agire professionale. Il professionista, oltre al sapere tecnico, deve costruire un’autonomia e un criterio professionale, che va oltre la conoscenza della medicina. Tecnicamente, prescrivere antagonisti dei recettori dell’angiotensina II può non essere una colpa, però contestualizzarlo nella necessità di usare i farmaci più efficienti perché con le mie decisioni quotidiane contribuisco alla sostenibilità del sistema sanitario pubblico, fa parte di un processo riflessivo che costituisce il nocciolo duro della professione. Allo stesso modo non inquadrare la richiesta di una densitometria del tallone offerta da una ditta in una strategia di medicalizzazione, denota un processo di presa di decisioni superficiale. Esiste sempre più uno scarto tra le strutture (l’organizzazione dell’assistenza, la distribuzione del budget, le condizioni della pratica professionale, gli interessi dell’industria, l’organizzazione delle conoscenze specialistiche, la società medicalizzata), i fini della professione e i bisogni di utenti e pazienti. Di fronte a questi problemi e a questo scarto, i professionisti sono piuttosto soli e possono optare per rinunciare, o per esercitare la propria responsabilità civica ed etica. La posizione e le competenze riflessive – conclude Novoa - non garantiscono nulla, ma aiutano ad analizzare, a fare delle scelte e ad assumerne le conseguenze".

La traduzione del post di Abel Novoa a cura di Adriano Cattaneo

Il post di Abel Novoa

La segnalazione sul Boletin NoGracias

7. chi si nasconde dietro le piramidi alimentari per la prima infanzia?

Un comunicato stampa firmato da varie associazioni indipendenti (compresi i Nograzie), segnala che “il 24 febbraio 2011 sono state presentate con una conferenza presso l’Università La Sapienza di Roma, le cosiddette piramidi alimentari per la prima infanzia, definite “la bussola per orientare, con l’aiuto insostituibile dei pediatri, le scelte nutrizionali dei genitori per i propri bambini, nel delicato periodo del divezzamento”. Guardando con attenzione, insospettiti dai colori e dalla grafica sin troppo 'familiare', non abbiamo impiegato molto a capire chi si cela dietro a tale iniziativa. Leggendo i vari comunicati stampa diffusi in questi giorni, si scopre infatti che gli indirizzi internet, ai quali si rimanda il lettore che volesse approfondire, mostrano che le due piramidi sono associate al nome di una ditta di alimenti per l’infanzia, la Mellin, che appartiene al gruppo Danone”. Alla risposta degli autori delle piramidi, è seguita una replica congiunta dei firmatari del comunicato.

Leggi il comunicato stampa

Leggi la risposta dei responsabili scientifici dell'iniziativa

Leggi la replica alla risposta

8. il caso AIFA, una storia da ricordare

Nella primavera del 2008 un’inchiesta giudiziaria scuote l’Agenzia Italiana del Farmaco: mazzette, funzionari corrotti, e rischi dei farmaci taciuti. I giornali parlano di soldi e regali per agevolare le pratiche e uno stato di corruzione generalizzata nell’agenzia. L’immagine di correttezza e credibilità che l’AIFA si è costruita negli anni, viene spazzata via. Nello Martini, all’epoca direttore generale, viene travolto dall’inchiesta e accusato di disastro colposo, per il mancato aggiornamento di venti foglietti illustrativi. Poco dopo, il 21 giugno 2008, Martini viene licenziato e immediatamente sostituito alla guida dell’agenzia. L’8 luglio 2010 viene prosciolto Nello Martini: “il fatto non costituisce reato”. Il giudice delle udienze preliminari considera il fatto inconsistente e decide di chiudere il caso senza bisogno di andare a processo: non c’è stato alcun reato e la mancata correzione dei bugiardini non ha messo in pericolo la salute pubblica. A distanza di 2 anni dalla bufera, la tempesta si conclude in un bicchier d’acqua e la corruzione all’interno dell’AIFA ha riguardato un solo funzionario, che vendeva informazioni per pagarsi i lavori di ristrutturazione della casa, gli infissi e i mobili nuovi. Il nome di Nello Martini non dirà molto ai più, così come la notizia della sua assoluzione, che non ha trovato molto spazio sui giornali. E’ tuttavia una storia che vale la pena ricordare.

Leggi l'articolo di Luca Iaboli

9. anche in Europa si apre la strada alla pubblicità dei farmaci diretta al pubblico

Lo scorso mese di novembre, il Parlamento europeo ha votato a larga maggioranza (85%) in favore della proposta legislativa della Commissione europea che autorizza l'industria del farmaco a fornire informazioni ai cittadini sui propri prodotti. La proposta dovrà passare al vaglio del Consiglio d'Europa e, se approvata, entrerà in vigore entro il 2013. Diverse associazioni indipendenti - compresi i Nograzie – da anni cercano di sensibilizzare i parlamentari europei sui rischi che questo comporta, visti gli esiti disastrosi della pubblictà diretta nei paesi dove è permessa (USA e Nuova Zelanda): aumento delle prescrizioni improprie, scarsa informazione sulle reazioni avverse, alterazione del rapporto medico-paziente, e medicalizzazione-farmacologizzazione della società. Ma evidentemente a Bruxelles la lobby dell'industria del farmaco è più efficace degli appelli e delle preoccupazioni espresse dagli operatori sanitari e dai cittadini. Nonostante le modifiche alla prima stesura della proposta, la sostanza non cambia: si apre la strada alla promozione dei farmaci diretta ai cittadini. Un articolo di Dialogo sui farmaci ne illustra i contenuti. In sintesi, autorizza le case farmaceutiche a informare i cittadini con mezzi stampati e via internet, ma non alla radio, TV o su giornali e riviste. E prevede che l’informazione sia controllata dalle autorità sanitarie di ogni paese. Cosa assai poco verosimile visto che le Agenzie del farmaco non sono attualmente in grado di controllare neppure l'informazione dell'industria indirizzata ai medici. La proposta viene giustificata con il diritto dei cittadini ad essere informati. Ma come si può pensare che l'informazione fornita dalle ditte sui loro prodotti sia imparziale? Se si volessero garantire davvero i diritti dei cittadini, i governi dovrebbero investire in modo consistente (come fanno per ciò che ritengono importante) per rinforzare le fonti di informazione indipendente come i Bollettini dei farmaci, favorendo la costituzione di un pool di professionisti di elevata competenza, pagati attraverso la tassazione pubblica.

Leggi l'articolo di Dialogo sui Farmaci

Leggi la lettera inviata ai parlamentari europei prima del voto

Per approfondire vai alla pagina del sito sulla pubblicità diretta al pubblico

10. Formindep e gli scandali dell'Agenzia europea del farmaco

Sul Boletin NoGracias (del gruppo spagnolo analogo ai NoGrazie) di marzo, si informa che: “Il 31 dicembre scorso lo svedese Thomas Lönngren ha portato a termine il suo secondo e ultimo mandato di cinque anni a capo dell'Agenzia Europea del Farmaco (EMA) soddisfatto di "avere mantenuto il consenso e la stabilità" con l'invidia dell'industria farmaceutica statunitense abituata alla turbolenza dell' FDA. Salvo che lasciata l'EMA, Lönngren è entrato a far parte del consiglio di amministrazione dell'NDA Ltd, che lavora per l'industria farmaceutica. Ma non è tutto: sarà anche direttore non esecutivo della BCOI , impresa australiana che si occupa di biotecnologie e bioterapie, farà parte del comitato consultivo della NOVO NORDISK , industria danese che produce insuline, sarà membro del consiglio scientifico della LUNDBECK (industria danese che si occupa di farmaci psichiatrici), sarà consigliere dell' EWHV, fondo di investimento americano nel settore della salute. Tutte queste attività sono incompatibili con il suo precedente incarico pubblico europeo che prevede una "latenza" di due anni dalla fine del mandato, per evitare evidenti conflitti d'interesse. Per accettare i nuovi incarichi, secondo la legge, Lönngren deve aver chiesto e ottenuto l'autorizzazione esplicita dall'Agenzia (EMA). FORMINDEP (organizzazione indipendente di medici francesi) ha richiesto informazioni in proposito all'EU”. Una richiesta e una denuncia che i NOGRACIAS (e i NOGRAZIE) fanno proprie. (traduzione a cura di Maria Elvira Renzetti, ginecologa, Torino)

Il successivo comunicato stampa dell'EMA non aiuta a fare chiarezza.

La richiesta di FORMINDEP

Lo statuto dei funzionari della Comunità Europea

il successivo comunicato stampa dell'EMA

11. dall’interno: Nograzie in azione

- I Nograzie invitati alla SISSA

Alcuni Nograzie (Guido Giustetto, Giovanni Peronato e Luisella Grandori) sono stati invitati, tra febbraio e marzo, a parlare agli studenti della SISSA (Scuola Internazionale Superiore di Studi Avanzati) di Trieste, al Master in comunicazione della scienza. E’ stata un’esperienza davvero piacevole parlare a tanti giovani futuri “comunicatori”. Tante le domande. Ci ha sorpreso, ancora una volta, quanto poco siano conosciuti in Italia i meccanismi del marketing del farmaco e della salute, di cui all'estero si parla e si discute da decenni sia nella letteratura scientifica (non solo medica) che sui quotidiani.

- a Bologna, Pisa, Torino, Udine, Pavia con gli studenti di medicina

Dopo il seminario di dicembre del SISM (Segretariato italiano degli studenti di medicina), nella primavera 2011 gli studenti di medicina di alcune Università italiane (Pisa, Torino, Udine, Pavia) del SISM e di altre associazioni, hanno organizzato varie iniziative sul tema dei conflitti di interesse: corsi elettivi, dibattiti, conferenze serali. I Nograzie sono stati invitati per approfondire alcuni aspetti del problema e portare le loro proposte. A Bologna si è svolto il secondo corso elettivo sul tema - dopo quello dello scorso anno - organizzato dal Centro Salute Internazionale dell’Università con la collaborazione dei Nograzie. I futuri medici hanno dimostrato interesse per i temi affrontati e il desiderio di approfondire. Una ‘primavera’ che fa sperare.

Guarda i volantini delle iniziative di Pisa, Torino, Udine, Pavia e dell’elettivo di Bologna

- a Modena si parla di Salute & Interessi

Lo scorso 23 marzo presso la Casa della Pace, i ragazzi del Movimento 5 stelle di Modena hanno invitato i Nograzie a parlare di Salute & Interessi. Una platea attenta (e molto giovane), ha ascoltato curiosa e fatto domande a Luisella Grandori che ha illustrato i meccanismi con cui le conoscenze, le informazioni e le decisioni sulla salute, possono essere influenzate da interessi impropri. La conclusione unanime è stata la necessità di trasparenza e di una maggiore informazione al pubblico su questi argomenti.

Vedi il volantino della serata

12. da leggere

- la casta dei farmaci

Un libro-inchiesta scritto da due giovani giornalisti, Francesco Maggi e Adelisa Maio, che descrivono i volti molteplici del marketing del farmaco, analizzando i problemi di ordine generale e internazionale e focalizzando lo sguardo sulla situazione italiana. Tra documenti e dati, scandali e interviste a professionisti di rilievo delle nostre istituzioni, del mondo della ricerca e ad operatori sul campo, offrono una visione critica anche dall’interno del sistema.

Guarda la scheda del libro

13. da guardare

Un sito da guardare, quello del People's Health Movement. Un movimento costituito da una rete di operatori sanitari e attivisti che chiedono un profondo cambiamento delle attuali politiche sanitarie. Tra i loro obiettivi vi è il perseguimento della “salute per tutti” come diritto, attraverso un coinvolgimento attivo della popolazione con un ruolo “guida” nelle politiche e nei programmi per la salute.

11. informazioni sui farmaci dei rappresentanti: Malesia e Australia a confronto

NoGraziePagoIo si occupa di conflitti d’interesse in ambito sanitario con uno sguardo critico. Dato che ONDa (http://www.ondaosservatorio.it/) è un osservatorio le cui iniziative potrebbero essere soggette a tale tipo di conflitti (vedi la scheda che abbiamo preparato), abbiamo pensato di fare un’analisi critica di una sua recente iniziativa. Abbiamo scelto a questo scopo il progetto su “La depressione in gravidanza e nel post-partum”, che prevede tra i suoi interventi una campagna di comunicazione e attività territoriali. Il lettore interessato a leggerlo per approfondire lo può scaricare liberamente a questo LINK.

Un articolo di Giuliana Mieli, psicoanalista, esamina l'approccio distorto alla gravidanza e al puerperio della cultura odierna e ci aiuta a riscoprire la loro dimensione affettiva, tanto poco conosciuta e capita. Dice Giuliana Mieli: "Dopo la straordinaria ma breve impennata di intelligenza degli anni ‘70 che era riuscita a influenzare il generale atteggiamento verso la sofferenza psichica, ha avuto inizio una massiccia e strisciante medicalizzazione della maternità - trasformata da evento di natura in malattia - che recentemente è diventata una vera e propria psichiatrizzazione, sua forma più raffinata e perversa. Scopo di tutto ciò è il controllo blindato del percorso della gravidanza per proteggerla – questa è la ingenua e sciocca fantasia - da possibili e imprevedibili insuccessi". La Mieli non contesta "l’uso delle analisi, delle ecografie, dei farmaci, del cesareo e dell’epidurale come ausilio e accompagnamento alla gravidanza là dove tale ausilio è necessario, ma l’imposizione di un percorso totalmente medicalizzato il cui unico obiettivo coincide con quello aziendale di un buon prodotto, in poco tempo e senza rischio: insomma la garanzia di una riuscita senza difetti e incidenti. Nulla di più contrario alla sostanza della vita e degli affetti, di cui la maternità e la paternità sono passaggio cardine". Spiega che "non possiamo accettare che l’etichetta della “depressione-post-parto” copra una vergogna di tutti e stigmatizzi comportamenti come malati senza fare nulla per capirli e trarne ispirazione per cambiare qualcosa nel nostro modo di operare e di vivere"... E infine conclude: “Umanizzazione” deve smettere di essere uno slogan: deve diventare un progetto concreto per cambiare, a partire dalla nascita, il destino dell’uomo nel mondo".

3. trattamento sanitario dopo il parto? il problema è sociale non psichiatrico

Un articolo di Tiziana Valpiana scritto in occasione della proposta di "trattamento sanitario obbligatorio" (TSO) per le donne che presentano segni di depressione post-partum, spiega con chiarezza, sensibilità e competenza (anche femminile), come il disagio e la sofferenza della donna in questo delicato periodo, siano fortemente collegate a fattori sociali. "Ai nostri politici, ai nostri tecnici sfugge - dice Valpiana - quello che era evidente a tutte le generazioni precedenti e alla saggezza popolare riassunta in un’efficacissima frase di Gandhi “Per allevare un bambino ci vuole un villaggio”. Passa poi ad analizzare le difficoltà emotive e fisiche che le madri incontrano in una società come la nostra dove è sparito "il villaggio" ma può essere in parte ricostruito. il Melograno e altri centri di informazione maternità e nascita, "hanno sperimentato concretamente come la più efficace forma di prevenzione della depressione post-partum sta nel costituire gruppi di appoggio e di auto e mutuo aiuto con altre madri e servizi di supporto nel dopo parto e, soprattutto, visite domiciliari, per poter contare non sullo sporadico e non garantito aiuto dei familiari, ma sulla sicurezza di un supporto professionale disponibile e anche per rilevare precocemente eventuali disfunzioni nell’ambiente di vita".

Considerando la medicalizzazione di molte condizioni umane, viene alla mente un celebre aforisma Jules Romain "ogni sano è un malato che non sa di esserlo". Parafrasando questo pensiero lʼex CEO Merck Henry Gadsen, dichiarava una trentina d'anni fa alla rivista Fortune che il suo sogno sarebbe stato quello di produrre farmaci per le persone sane. Magari allora la dichiarazione poteva sembrare un tantino provocatoria, ma oggi gli esempi non mancano. Nel 2006 è stato condotto uno studio controllato randomizzato su soggetti “pre-ipertesi”, cioè paradossalmente a rischio di diventare a rischio. Anche se non ufficialmente ipertesi, questi soggetti vennero trattati con un anti ipertensivo (candesartan), dimostrando che in uno su dieci, il farmaco, una volta sospeso, ritardava l'evoluzione a valori pressori più elevati. Da qui al curare i sani il passo è breve. Esiste anche la pre-osteoporosi e questo gioco può valere anche per la colesterolemia, la glicemia, etc … Di questo passo, ha scritto di recente sul suo blog nel BMJ lʼautorevole ex direttore Richard Smith, ogni misurazione di un parametro biologico rende automaticamente ʻmalatoʼ il 5% della popolazione. Procedendo in questa linea di provocazione egli cita un romanzo di Philip Roth dove ci si chiede: la felicità è una malattia?

Si intitola così un articolo di Linda Grilli e Gianna Milano su Tuttoscienze de La Stampa del 29 dicembre scorso, che inizia così "Basta un clic. E chi va su Facebook può trovarsi a condividere - suo malgrado - informazioni su farmaci. A segnalare un caso recente un «post» che diceva: «Big Pharma non dovrebbe usare i social media». Novartis aveva messo sul social network più famoso un «widget», ossia una finestrella condivisibile, e chi cliccava trovava indicazioni su Tasigna, nuovo medicinale per la leucemia mieloide cronica. Se ne sottintendeva la superiorità sugli altri farmaci, si lodava l'efficacia, ma si omettevano possibili effetti collaterali. Un messaggio scorretto che ha meritato una tirata di orecchie da parte dell'Agenzia americana per il controllo sui farmaci, la Fda, che ha inviato una lettera di ammonimento: «Togliete subito quel link da Facebook». Cosa che è stata fatta. Intanto, però, milioni di persone hanno avuto accesso a informazioni inappropriate, tra l'altro su un farmaco non ancora in commercio. Un caso isolato? Affatto".

E' possibile coniugare etica e rigore scientifico? Se lo chiedeva Marcia Angell in un editoriale apparso più di un decennio fa sul New England Journal of Medicine, rivista allora da lei diretta. La risposta affermativa si confrontava con una realtà in controtendenza. Quando è noto un trattamento efficace è possibile condurre un trial con placebo? La dichiarazione di Helsinki (che definisce il quadro generale di etica e di diritto per la sperimentazione umana) non solo rende cogente il consenso informato, ma sottolinea che il gruppo di controllo deve ricevere " la miglior terapia" a disposizione. Già nel 1988 la Angell parlava senza ambiguità di 'imperialismo etico' da parte degli USA, per la tendenza a proporre uno standard etico inferiore per gli studi condotti nel terzo mondo. Esistono più esempi di questa condotta discutibile sul piano etico. Un peggioramento della situazione è avvenuto nel 2008, da quando cioè FDA (Food and drug administration) non richiede nemmeno più l'aderenza alla Dichiarazione di Helsinki per gli studi condotti all'estero. Questi debbono soddisfare invece le linee guida GCP (Guidelines for Good Clinical Practice ), sponsorizzate dall'industria farmaceutica, che non costituiscono un codice etico, ma solo un manuale di procedure regolatorie. C'è poi un altro problema, non certo secondario. Negli ultimi anni gli studi sponsorizzati da aziende farmaceutiche statunitensi nei paesi in via di sviluppo non riguardavano patologie che affliggono quei popoli. Sono ben rappresentati invece studi sulla rinite allergica e la vescica iperattiva. I pazienti sono così utilizzati come cavie per farmaci costosi da registrare e commercializzare nei paesi ricchi. I principi contenuti nel Codice di Norimberga e nella Dichiarazione di Helsinki non sono norme etiche obsolete. Il risparmio economico e gli eventuali risultati raggiunti non possono diventare un alibi per calpestarli. La norma più semplice da seguire potrebbe essere questa: non vanno condotti nel terzo mondo quegli studi che non si potrebbero condurre in patria.

Dicembre 2010, le rivelazioni di WikiLeaks scavano nel passato di una vicenda che vede coinvolta Pfizer, sempre alla strenua ricerca di un farmaco campione di vendite. Come nel romanzo The Costant Gardener di John Le Carré e nell'omonimo film, bambini africani sono divenuti riserva di caccia delle case farmaceutiche affamate di cavie umane. Nella fiction era il Kenya, nella realtà la Nigeria, denunciava nel dicembre del 2000 il Washington Post in una serie di articoli dal titolo significativo The Body Hunters. Con lo stesso titolo è uscito nel 2006 un libro inchiesta della giornalista Sonia Shah, della quale lo stesso Le Carré ha riconosciuto il coraggio nel riportare questa ed altre vicende analoghe. Giovanni Peronato racconta tutti i particolari della vicenda.

Durante una testimonianza resa al Senato degli USA nel 2007, Jerome P. Kassirer, personalità di rilievo del mondo accademico degli USA, descrive le conseguenze preoccupanti del complesso intreccio di relazioni tra professione medica e industrie del farmaco. Relazioni che, in altra occasione, ha definito scandalose. Kassirer descrive l'enorme pervasività della promozione dei farmaci e le dimensioni sorprendenti del coinvolgimento dei medici. Passa poi in rassegna una serie di fatti sconcertanti, di fronte ai quali ritiene che la reazione dei medici sia stata assolutamente inadeguata. “Quando gli incentivi economici producono cure inadeguate o pericolose, quando aumentano i costi dell’assistenza in modo smisurato, quando mettono a rischio la vita dei pazienti negli studi clinici e danneggiano la professione, vuol dire che si è oltrepassato il limite”. “E cosa hanno fatto i leader della medicina per contrastare una situazione in cui i medici si sentono sempre più in debito verso l’industria? Non molto”, sostiene Kassirer. In effetti non si capisce cosa altro debba succedere perché i medici si rendano conto che è urgente un cambiamento. Kassirer conclude dichiarando che “i medici sono a rischio di essere corrotti dagli incentivi perversi che ricevono dall’industria” ed esorta a esercitare una maggiore pressione sui medici e sull’industria perché – a suo parere – “sono venuti meno entrambi alle loro responsabilità etiche”. A distanza di anni da questo grido di allarme, si deve purtroppo constatare che la situazione non è migliorata, anzi. Forse, come suggerisce Ray Moynhian – giornalista e scrittore australiano - è giunta l’ora di allargare la discussione a “un gruppo di voci più ampio”.

Il Medical Council of India (MCI, federazione degli Ordini dei Medici indiani), ha sospeso due medici per sei mesi dall'esercizio della professione. Si tratta del presidente e del segretario generale dell'Indian Medical Association (IMA), la più antica, più grande e più autorevole associazione medica indiana, che firmò nel 2008 un contratto di tre anni, per circa 250.000 euro, con la Pepsi Food Company perchè questa potesse usare il logo dell'IMA su due prodotti: un succo di frutta tropicale e dei fiocchi d'avena per la prima colazione. Il logo implica che il prodotto è raccomandato al pubblico dall'IMA. Non era la prima volta che succedeva. Secondo l'IMA, il ricavato da questi contratti serve a finanziare attività scientifiche e di divulgazione. Ma il Dr. K.V. Babu, oculista e membro del direttivo dell'IMA, ha protestato vivacemente e non si è dato pace finchè il fatto non è stato preso in seria considerazione. "Questo tipo di attività equivale a distruggere la dignità e l'onore della professione medica", ha dichiarato il Dr. Babu; e ha aggiunto: "Ma qual è la nostra credibilità se la più grande associazione di medici del paese fa cose del genere?" E finalmente, il Medical Council ha dato ragione al Dr Babu mandando una specie di avviso di garanzia a circa 150 medici che avevano approvato il contratto con la Pepsi, e sospendendo per sei mesi dall'esercizio della professione il presidente e il segretario generale dell'IMA all'epoca dei fatti. I due si sono appellati sostenendo che il MCI non può sospendere i medici dall'esercizio della professione, dato che le licenze sono concesse dai vari MCI degli stati e non dal MCI nazionale. Questioni di lana caprina, secondo noi, che speriamo tutto ciò serva da lezione anche per il Belpaese.

10. informazioni sui farmaci dei rappresentanti: Malesia e Australia a confronto

Uno studio pubblicato su BioMed Central Public health, ha messo a confronto le informazioni date ai medici dai rappresentanti farmaceutici in Malesia e in Australia sui loro prodotti in promozione. Diversi studi definiscono tale informazione di bassa qualità, ma non vi sono ricerche che affrontino questo argomento per quanto riguarda la Malesia e non vi sono evidenze recenti che si riferiscono all’Australia. Dai risultati osservati, gli autori concludono che vengono fornite di solito le informazioni su indicazioni e dosi dei farmaci, mentre spesso vengono omesse quelle sui rischi e gli effetti avversi, quindi è necessario un efficace controllo sulle informazioni fornite dai rappresentanti dell’industria farmaceutica sui medicinali.

Sono poche le fonti autorevoli di informazione indipendente sui farmaci in internet. Forse a breve si perderà Therapeutics Initiative, un sito promosso dall’università della British Columbia (Vancouver, Canada) in cui vengono valutate in modo rigoroso, basato sull’evidenza scientifica e indipendente dall’influenza dell’industria, le informazioni sui trattamenti farmacologici così da bilanciare le fonti di informazione sponsorizzate dalle aziende farmaceutiche. Dopo le pressioni da parte dell’industria farmaceutica, il governo della provincia della British Columbia ha deciso infatti di non rinnovare il contratto all’iniziativa di revisione di farmaci. Eppure è la revisione di Therapeutics Iniziative che ha lanciato l’allarme sul profilo di rischio cardiovascolare dovuto al rofecoxib e al rosiglitazone. Grazie a questo studio il governo ha ristretto l’uso di tali farmaci nella British Columbia (BC) molto prima che fossero ritirati dal commercio, evitando oltre 500 decessi. Inoltre è a Therapeutics Iniziative, che per 14 anni ha garantito al Ministero della Salute della BC le informazioni su cui basare il rimborso dei farmaci, che andrebbe il merito del risparmio sulla spesa farmaceutica della provincia canadese per cui per ogni $ investito nell’organizzazione indipendente se ne sarebbero risparmiati 70. Perché non sostenere qualcosa che sembra funzionare così bene?

La stagione influenzale sta finendo, il picco epidemico è in calo e la sorveglianza nazionale lo situa a un livello intermedio di intensità rispetto alle stagioni precedenti (dal 2004). Per la prima volta quest’anno i mezzi di comunicazione non hanno diffuso le consuete previsioni allarmistiche che l’anno scorso hanno raggiunto il culmine con l’annuncio di ben 12.000 morti per l’influenza suina, risultate – alla resa dei conti – soltanto 228. Le sollecitazioni a vaccinarsi sono state molto più timide che in passato e le indicazioni ministeriali non hanno allargato la vaccinazione ai bambini sani, nonostante le proposte in tal senso. Sembrerebbero segnali di saggezza, ma è più verosimile che si sia trattato di un atteggiamento di prudenza dopo le ombre sollevate l’anno scorso dalla gestione della pandemia. Speriamo che il Parlamento europeo le voglia affrontare apertamente e indichi delle soluzioni. Ne va della salute di tutti. Di cosa sia realmente quello che chiamiamo influenza sappiamo ancora poco e l’efficacia della vaccinazione antinfluenzale rimane incerta. Sul Tamiflu mancano dati perché non sono accessibili e dell’unico strumento di provata efficacia – le norme igieniche – si parla assai poco. Sembra che la conoscenza sia bloccata dalla mancanza di curiosità, dalla distrazione e da meccanismi poco trasparenti. Proposte innovative come quella di Jefferson e altri per le revisioni Cochrane (per approfondire vedi sotto “la saga del Tamiflu”), possono aiutare a superare gli ostacoli. Ne servirebbero tante, in ogni ambito.

L'europarlamentare francese Michèle Rivasi, ha proposto un nuovo documento che risolleva i gravi problemi – tuttora irrisolti - emersi durante la passata pandemia. Ne da' notizia il British Medical Journal il 1 febbraio scorso. Il documento chiede innanzi tutto che venga ripristinato il criterio di gravità (l'enorme numero di morti) che caratterizzava la definizione di pandemia prima dell'arrivo dell'H1N1/2009. Una richiesta indispensabile, altrimenti qualsiasi epidemia influenzale potrebbe d'ora in poi venir battezzata come “pandemia”. Furono 2 milioni i morti nella pandemia del 1957 e 1 milione in quella del 1968. Un ordine di grandezza ben diverso dai circa 20.000 morti registrati con l’H1N1/2009 (18.449, secondo i dati OMS al 1 agosto 2010). Solo 2.900 in Europa, assai meno di quelli attribuiti alle normali stagioni influenzali, sottolinea Michèle Rivasi. Altre richieste riguardano la dichiarazione e la gestione dei conflitti di interesse dei consulenti delle autorità di sanità pubblica europee e una maggiore indipendenza del Centro per il controllo delle malattie dell’UE, che gli permetta, ad esempio, di produrre proprie valutazioni sul rischio di un'infezione. Anche divergenti – se fosse il caso - da quelle dell'Organizzazione Mondiale della sanità (OMS). Infine chiede che la Commissione Europea possa conoscere meglio e analizzare i dati dei vari Paesi dell'UE sulle strategie adottate, i vaccini acquistati, usati e avanzati, le reazioni avverse osservate e il numero di casi e di morti per influenza H1N1/2009. I risultati dell'analisi dovrebbero essere resi pubblici come contributo per un futuro piano pandemico.

Il 25 gennaio scorso il documento di Michèle Rivasi è stato votato quasi all'unanimità dalla commissione di Sanità pubblica del Parlamento europeo. A marzo andrà alla discussione del Parlamento al completo. Speriamo che questa lodevole iniziativa vada a buon fine.

Le periodiche revisioni della Cochrane Collaboration sull'efficacia del Tamiflu (e di altri inibitori della neuraminidasi), incontrano nel 2010 un ostacolo imprevisto: 8 degli 10 studi che avrebbero dovuto provare l'efficacia di questo farmaco sulle complicanze dell’influenza, non erano mai stati pubblicati. Le difficoltà - ancora irrisolte - per ottenere i dati dalla Roche, vengono raccontate sul British Medical Journal (BMJ) dagli stessi autori delle revisioni Cochrane. Nel medesimo articolo, Jefferson e colleghi propongono un nuovo protocollo che potrebbe rappresentare un cambiamento radicale di metodo: utilizzare solo rapporti interni delle case farmaceutiche mai pubblicati per intero o in assoluto, e i dati presentati alle agenzie regolatorie per l'autorizzazione.

Il 17 gennaio IBFAN Italia (International Baby Food Action Network) e MAMI (Movimento Allattamento Materno Italiano), hanno emesso un comunicato stampa intitolato "Troppe poppate non fanno male". Le due associazioni spiegano che "Venerdì 14 gennaio 2001 il British Medical Journal ha pubblicato un articolo che mette in dubbio la raccomandazione dell'OMS di allattare esclusivamente al seno per 6 mesi (l'articolo può essere scaricato gratuitamente a questo indirizzo http://www.bmj.com/content/342/bmj.c5955.full). I media, in Italia e altrove, hanno ripreso questo articolo e ne stanno diffondendo il discutibile messaggio in un modo che potrebbe confondere le madri e le famiglie con una conseguente riduzione della percentuale di donne che allatta esclusivamente al seno per 6 mesi, periodo raccomandato anche in Italia dal Ministero della Salute e da numerose associazioni professionali. Il quotidiano La Stampa, per esempio, titola “Troppe poppate fanno male” quando non esiste nessuna ricerca e nessun ricercatore al mondo, nemmeno gli autori dell'articolo britannico, che possano dimostrare danni da allattamento al seno. È curioso che suscitino molto interesse gli articoli che spingono ad allattare di meno, mentre non destano il benché minimo scalpore la grande quantità di studi che dimostrano come, anche nel ricco occidente, i bambini alimentati con latte artificiale o svezzati troppo presto con cibi solidi corrano il rischio di contrarre numerose malattie, da svariate infezioni all'obesità, con altissimi costi per l'individuo, la famiglia, il sistema sanitario, la società e l'ambiente. Non sarà per eccesso di riverenza nei confronti delle multinazionali e delle loro inserzioni pubblicitarie?”

Un’associazione di genitori di bambini colpiti da tumore, ha diffuso di recente una lettera toccante che fa riflettere sul dramma delle morti invisibili di tanti piccoli e sulla scarsa attenzione alle loro possibili cause. Scrivono i genitori: “Ci sono morti di bambini innocenti che fanno agitare l’opinione pubblica, come quelle di Alessia e Livia, le gemelline svizzere probabilmente uccise dal padre [...] Ci sono poi le morti di Flavia, Nicolò, Sara, Francesco, David, Emiliano, Maria Jose e altri cinquecento bambini ogni anno che, sia pur altrettanto innocenti, rimangono “invisibili”. Non se ne vuole parlare forse perché mette troppa paura e il solo pensiero fa inorridire. Queste morti, pur sconquassando le famiglie di appartenenza e tutti gli affetti, in maniera permanente, non fanno notizia e non sembrano interessare nè i media, nè i decisori politici [...] In tema di diagnosi e cura, molto si è fatto e si sta facendo, anche con buoni risultati. Ma in tema di prevenzione primaria c’è praticamente il nulla. La tragedia è ancora più beffarda ed ingiusta perché, con nostra grande sorpresa, la letteratura scientifica è ricca di studi che indicano quali siano le cause probabili e quelle certe di queste malattie. Come le origini spesso siano già nel grembo materno, è confermato dall’evidente incremento di queste patologie nel primo anno di vita che implica per forza di cose un’insorgenza a fronte di un danno già in età embrio-fetale [...] è da considerare come gli effetti di un falso allarme siano per lo più transitori e limitati, mentre gli effetti negativi che si producono a seguito di false rassicurazioni sono durevoli, certi ed estesi, nonché capaci di diffondersi in forma incontrollata, producendo così danni irreparabili non solo alla salute, ma anche alla tanto cara economia, alla credibilità delle istituzioni e quella dei loro rappresentanti".

Lo scorso 13 gennaio è andato in onda sulla televisione svizzera italiana, un documentario d'inchiesta di Falò "girato fra Giappone, Roma, Inghilterra e Svizzera che - si legge sul sito di Falò -ricostruisce l’avventurosa storia del Tamiflu, il farmaco che i governi hanno accatastato per proteggere la popolazione dalle Pandemie. E racconta i forti dubbi su efficacia e sicurezza che circolano oggi nella comunità scientifica. Quando é arrivato sul mercato nel 2000, Tamiflu è stato accolto tiepidamente: costava molto, ma prometteva di ridurre di appena un giorno e mezzo la durata dei sintomi dell'influenza. Poco, per dirsi rivoluzionario. Ma grazie all'allarme Pandemia, il farmaco distribuito da Roche si é trasformato in un campione d'incassi. “L'influenza degli affari” mette in fila fatti, luoghi ed eventi di dieci anni di Tamiflu. E mostra il “dietro le quinte” delle politiche mondiali per prepararsi alla pandemia: esperti che allo stesso tempo consigliano l’Organizzazione Mondiale della Sanità e l’industria farmaceutica. Rischio di conflitti di interesse? “Fa parte della vita”, dichiara Charles Penn dell’OMS. Nell’inchiesta di Falò parlano i protagonisti: Roche, i medici, le presunte vittime. Una vicenda dei giorni nostri fra salute pubblica, trasparenza ed effetti indesiderati".

9. le aziende farmaceutiche britanniche dichiareranno tutti i regali fatti ai medici

Dal 3 al 5 dicembre si è tenuto a Genova un seminario del SISM - Segretariato italiano degli studenti di medicina - dedicato ai conflitti di interesse in medicina. Tre giorni di relazioni, discussioni, esercitazioni per approfondire i numerosi aspetti del problema. Dagli aspetti etici e i principi che ispirano la professione medica, all'analisi degli svariati ambiti nei quali l'influenza di altri interessi può danneggiare la salute: le politiche sanitarie, la ricerca, la formazione, l'informazione, la regolamentazione e la promozione dei farmaci. Per finire con la valutazione delle giornate di lavoro e i progetti per il futuro. Anche i Nograzie e il Centro per la Salute Internazionale dell'Università di Bologna, sono stati invitati a portare la loro esperienza. Alcuni studenti riferiscono che "è stata dedicata particolare attenzione alla logistica dell'evento, cercando di perseguire una coerenza tra i temi trattati e le pratiche adottate. Nel rispetto quindi dei valori della sobrietà e della sostenibilità ambientale, l'evento è stato organizzato all'interno di una scuola, tutti abbiamo dormito nella palestra portandoci da casa i sacchi a pelo e le stoviglie per la prima colazione". Un grande applauso a questa iniziativa del SISM! Davvero un bel regalo di Natale e un augurio per tutti: ricostruire una medicina migliore.

Una revisione sistematica (di Geoffrey Spurling, Peter Mansfield e altri) pubblicata su PLoS medicine di ottobre, analizza la relazione tra qualità, quantità, costi delle prescrizioni e l'esposizione alle informazioni date dall'industria attraverso le visite dei rappresentanti, le pubblicità sulle riviste, i congressi sponsorizzati, la posta o le e-mail, i software per le cartelle cliniche e la partecipazione a ricerche sponsorizzate. Tranne rare eccezioni, sono state trovate associazioni tra l’esposizione all’informazione data direttamente dalle case farmaceutiche e prescrizioni più frequenti o di costo maggiore o di qualità più bassa, oppure non si è trovata un'associazione significativa. Talvolta risulta che la prescrizione possa essere migliorata, ma non vi sono prove di veri miglioramenti. Gli autori concludono raccomandando ai medici di seguire il principio di precauzione e quindi di evitare di esporsi alle informazioni che arrivano dalle compagnie farmaceutiche.

Con questa domanda provocatoria Ray Moynihan - giornalista australiano autore tra l'altro del libro Farmaci che ammalano - intitola un suo recente articolo sulla preipertensione pubblicato sul BMJ. Una nuova definizione controversa che rientra nel gruppo (in crescita) delle pre-malattie, come il prediabete e la preosteoporosi. Queste nuove pre-condizoni - dice Moynhian - etichetteranno persone che sono a rischio di essere a rischio. Riferendo i diversi pareri di vari esperti, il giornalista solleva il problema dei legami finanziari degli estensori delle linee guida, dei congressi sponsorizzati e, in sostanza, della vicinanza troppo stretta della professione medica con l'industria del farmaco. Curt Furberg, professore di sanità pubblica all’Università Wake-Forest e uno dei critici più accesi della preipertensione, si chiede se non sia arrivato il momento che la società in generale abbia un ruolo maggiore nel decidere chi dovrebbe essere classificato come malato. "Prevenire gli effetti devastanti di un infarto, di un ictus e della frattura delle anche - conclude Moynhian - è sicuramente nell'interesse di tutti, ma se il modo migliore per farlo sia medicalizzare miliardi di persone sane etichettate con una premalattia, richiede un forte dibattito in un gruppo di voci più ampio. Andrebbe presa seriamente in considerazione l'ipotesi di costituire un gruppo rappresentativo più indipendente e più ampio che possa riflettere ben al di fuori dalle lunghe ombre dell’industria del farmaco".

Il giochino di abbassare l'asticella della colesterolemia o della glicemia per creare più pazienti-clienti è da tempo ben noto e praticato. Modificando un semplice numero si ottiene come per magia un incremento cospicuo nelle vendite di farmaci. Alcune volte si rimane perplessi quando, scambiando i parametri biologici (come il calo della glicemia, della pressione, ecc.) con gli end point primari (mortalità e morbilità), non si ottengono i risultati attesi. Infatti non tutto ciò che appare razionale ad un esame superficiale o ad un facile sillogismo viene poi confermato dal dato sperimentale. Un controllo glicemico più stretto dovrebbe ridurre il rischio cardiovascolare nel diabetico, un controllo pressorio più adeguato dovrebbe diminuire la mortalità negli ipertesi, una normalizzazione del valori di emoglobina nel paziente con insufficienza renale cronica dovrebbe coincidere con un migliore stato di salute. Non sembra sia sempre così. Lo stupore si è rinnovato di recente a proposito dell’aumento di cadute e di fratture con l’uso vit D in mega-dosi annuali e ho pensato alla saggezza popolare: qualche volta “ il troppo stroppia ”.

In questi giorni siti web e blog stanno riprendendo le dieci regole in cui Chomsky ha riassunto la manipolazione dell’informazione. E’ improbabile che Chomsky avesse in mente, nel descrivere le sue regole, l’informazione rivolta dall’industria agli operatori sanitari. Ma se proviamo ad applicare queste 10 regole ad una delle tante attività promozionali di un farmaco, ci ritroviamo quasi perfettamente.

Un editoriale di Sergio Conti Nibali su Quaderni acp, prende lo spunto dalle nuove regole stabilite dagli editori delle riviste scientifiche internazionali (ICMJE) per sollecitare l'editoria medica e le società scientifiche italiane ad aprire un dibattito sul problema dei conflitti di interesse. Ricorda il codice stabilito fin dal 1998 dall'Associazione Culturale Pediatri e la decisione di Quaderni acp, di eliminare le inserzioni pubblicitarie. Una scelta coerente e per certi versi provocatoria, una sfida lanciata ma non raccolta da altri. Si chiede poi che fine abbia fatto l'auspicio formulato dal Coordinamento italiano per l'integrità della ricerca biomedica nell'appello del 2002 (seguito all’editoriale congiunto delle 11 maggiori riviste mediche internazionali): "i direttori di riviste scientifiche e in particolare quelle considerate organi di società scientifiche si impegnino a dichiarare in modo trasparente la sussistenza di potenziali conflitti di interesse che riguardino sia loro stessi che l’intero staff editoriale”. Passa poi a descrivere le proposte dell'Institute of Medcine degli USA e quelle dei Nograzie italiani e di tutto il mondo. Conti Nibali conclude "In definitiva, i termini del problema sono ormai noti e ben delimitati; innumerevoli sono i tentativi di soluzione o di gestione del conflitto di interessi. È arrivato il momento di aprire un (difficile?) dibattito non solo con i lettori di Quaderni, ma con tutte le Società e gli Editori di riviste scientifiche". Speriamo che la proposta non cada nel vuoto.

Un'organizzazione statunitense ha chiesto a tutte le società mediche di sottoscrivere un codice etico che dovrebbe fissare gli standard per i rapporti con le industrie farmaceutiche e incoraggiarle a essere molto più trasparenti sui loro finanziamenti. Ne da' notizia il British Medica Journal (BMJ). Lo scorso 21 aprile il Consiglio delle Società delle specializzazioni mediche (Medical Specialty Societies) degli USA ha redatto un codice sui rapporti tra medici e produttori di farmaci e dispositivi medici e ha dichiarato che 13 delle 32 società aderenti hanno già adottato il codice e le altre stanno progettando di adottarlo. Il Codice è stato sviluppato da una task force composta da 30 medici in rappresentanza delle società aderenti. Comprende sette principi fondamentali che coprono quattro aree: conflitti di interesse, dichiarazione dei finanziamenti, sviluppo indipendente di programmi e leadership indipendente. Negli USA, come ormai in molte altre nazioni, si affronta apertamente il problema del conflitto di interesse; è riconosciuto come un dato di fatto, si sa che esiste, non lo si nega, non si affossa il dibattito; si cerca di trovare soluzioni che ne limitano i risvolti negativi ai vari livelli. Alcune delle soluzioni proposte in questo codice potranno sembrare non sufficienti, ma ci sembra già un grosso successo l’averlo proposto e ancor di più che finora una gran parte delle società scientifiche lo abbiano accettato. Ci sarà poi da verificare quante riusciranno veramente ad adottarlo, e quali misure di monitoraggio verranno utilizzate per verificarne l‘implementazione. Staremo a vedere. E in Italia?

Dal 1992 la FDA (Food and Drug Administration, agenzia USA per la sicurezza dei farmaci, e degli alimenti) ha messo a disposizione una procedura accelerata pensata per rendere disponibili nuovi farmaci per curare malattie particolarmente gravi senza alternative terapeutiche. In questo caso la FDA richiede alle case farmaceutiche standard minori rispetto alla procedura regolare. Il presupposto è che il ‘lassismo’ iniziale sia poi compensato da rigorosi studi post-marketing che validino l’efficacia e la sicurezza del farmaco approvato. Ma il sistema non funziona sempre come programmato, come sottolinea un articolo pubblicato sul Journal of the American Medical Association (JAMA). Mentre John Jenkins, direttore dell’ ufficio nuovi farmaci della FDA, esprime un parere positivo sulla procedura rapida, Steven Nissen del Dipartimento di medicina cardiovascolare della Clinical Foundation di Cleveland, sostiene che le case farmaceutiche usano la procedura accelerata per evitare le onerose trafile della procedura standard per l’immissione di un farmaco sul mercato. La procedura fast-track, dice Nissen, dovrebbe servire per trattare malattie gravi e per condizioni senza alternative terapeutiche “Invece se guardo ai farmaci approvati con questa procedura non sono affatto sicuro che la maggior parte soddisfi questi requisiti”. E conclude amaramente: “ le persone deputate all’approvazione dei farmaci in FDA sono piuttosto amichevoli con Big Pharma (very pharma friendly), vedono le industrie farmaceutiche come loro principali clienti. Perciò io non penso che servano leggi più severe piuttosto controllori più tosti”.

9. le aziende farmaceutiche britanniche dichiareranno tutti i regali fatti ai medici

Secondo il nuovo codice dell'Associazione farmaceutica britannica, a partire dal 2012, le aziende del farmaco dichiareranno in modo trasparente tutti i pagamenti fatti ai medici per relazioni, partecipazioni a commissioni, consulenze, partecipazioni a congressi. In più dal 1° gennaio 2011 saranno proibiti tutti i gadget con il logo dell'azienda o del farmaco. Steve Field, presidente del Royal College of General Practitioners (associazione che riunisce i medici di famiglia) ha dichiarato al BMJ: "Benvenuta questa nuova trasparenza. Le aziende farmaceutiche non dovrebbero esercitare alcuna influenza sulle decisioni prescrittive dei medici, che dovrebbero essere imparziali e dettate dalle sole evidenze scientifiche". E a proposito della fine degli “omaggi” alla classe medica, ha aggiunto: "Per molti anni ho pensato che donare paccottiglia sia pratica umiliante per le aziende farmaceutiche e che accettarla non sia dignitoso da parte dei medici ". E' la stessa cosa che pensano i Nograzie. L'industria ha dichiarato di voler instaurare un rapporto di reciproco rispetto con i medici, che tutti gli omaggi, compresi pranzi e viaggi, sono inaccettabili e dovrebbero cessare. Vicky Edgecombe, responsabile della comunicazione per il Codice di Prescrizione dei Farmaci, ritiene che questi cambiamenti dovrebbero migliorare il clima di fiducia nei riguardi dell'Industria farmaceutica. Salutiamo anche noi con piacere queste nuove decisioni. Quando potremo avere qualcosa del genere in Italia?

In occasione del 27esimo Congresso nazionale della Societa’ italiana medici di medicina generale (Simg) tenutosi recentemente a Firenze, il suo presidente, Claudio Cricelli, ha auspicato che le Societa’ scientifiche possano diventare “interlocutori privilegiati delle istituzioni”. I Nograzie hanno emesso un comunicato stampa in cui precisano che sono d'accordo che le società scientifiche debbano dare il loro contributo alle istituzioni, ma queste ultime dovrebbero esigere che le società scientifiche si liberino dai rapporti con chi ha come interesse primario non tanto la salute quanto il profitto (ditte produttrici di farmaci, alimenti e altri materiali sanitari). I primi passi da esigere sono quindi: a) la trasparenza totale dei bilanci annuali delle società scientifiche; b) la redazione e l’approvazione di un codice di comportamento su sponsorizzazioni e conflitti d’interesse, con relative sanzioni per coloro che non lo rispettano. I rapporti tra salute e mercato hanno oltrepassato ogni limite ed è necessario e urgente adottare misure di protezione della salute dalle ingerenze del mercato. Negli Usa, per esempio, le Società’ scientifiche hanno stabilito di recente un nuovo codice etico per i rapporti con l’industria del farmaco e in diverse Università’ esistono da tempo regole rigide per evitare l’invasività’ del marketing. E in India, il Medical Council prevede sanzioni per i medici che accettano regali oltre un certo valore e per le Associazioni mediche che avvallano prodotti commerciali, arrivando fino alla sospensione temporanea dall’esercizio della professione.

"Mercanti di sofferenza - viaggio nel mondo del salute" è il titolo della trasmissione di Psicologia Radio andata in onda il 29 novembre scorso, durante la quale sono stati intervistati anche i Nograzie. Nel commento sul sito di Psicologia Radio si legge: "Un viaggio nel mondo della sanità, tra cultura della malattia e interessi economici dell’industria della salute. Si creano nuove malattie, si modificano i parametri d’inclusione di quelle già note, s’influenza la ricerca, la formazione degli operatori sanitari, creando presupposti per l’abuso di farmaci e psicofarmaci, anche per i bambini, con lo scopo di realizzare una società sempre più medicalizzata. Coinvolte nel grande mercato della salute anche molte associazioni “non profit” di assistenza alle varie malattie, in buona parte finanziate dalle case farmaceutiche. Intervengono rappresentanti istituzionali, medici, psicologi, esponenti del mondo associazionistico".

Sull'ultimo numero di Avvenire Medico, si parla dei Nograzie, chi sono, cosa fanno, qual è la loro filosofia. Notiamo con piacere un interesse crescente per il nostro gruppo da parte dei colleghi e dell'opinione pubblica. Dopo il servizio andato in onda sul TG3 il 1° ottobre, oltre ai colleghi, ci hanno scritto molti cittadini che dichiaravano interesse per la nostra iniziativa e chiedevano informazioni. Inoltre sono arrivate decine di nuove richieste della nostra Lettera.

E' uscita la seconda edizione del libro di Gaia Marsico "La sperimentazione umana - diritti violati/diritti condivisi". Nella breve presentazione dell'editore (FrancoAngeli) si legge: "Il volume vuole offrire un’introduzione alla sperimentazione clinica, affrontando anche le complesse questioni etiche che solleva. Particolare attenzione viene data all’intreccio tra salute e diritti individuali e sociali; all’importanza e all’ambivalenza del consenso informato; al crescente ruolo che in questo campo sono chiamati a svolgere i Comitati Etici; alla sperimentazione come espressione responsabile della pratica assistenziale". Tra le novità della nuova edizione, vi è anche la traduzione dell'ultima revisione (2008) della Dichiarazione di Helsinki, che è uno dei documenti di riferimento fondamentali per la sperimentazione umana, poichè ne definisce il quadro generale di etica e di diritto. Questo spiega pe